Электродвижущая сила секций. Е.Г.Воропаев Электротехника Эдс в кардиологии

Владельцы патента RU 2448698:

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и касается восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа. Для этого осуществляют предсердную или чреспищеводную кардиостимуляцию. При сохранении аритмии после проведенной стимуляции внутривенно в течение 5-7 минут вводят амиодарон в дозе 150 мг и через 10-15 минут повторно проводят предсердную или чреспищеводную стимуляцию. Такая эмпирически подобранная доза и режим введения амиодарона обеспечивают эффективное восстановлене синусового ритма путем повышения чувствительности проводящей системы сердца к электроимпульсному воздействию при отсутствии побочных эффектов. 1 пр.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к электротерапии и лекарственной терапии, и может быть использовано для восстановления синусового ритма при трепетании предсердий.

В одном из самых известных в мировой медицинской литературе по объему полученных фундаментальных и клинических исследований «Atrial arrhythmias» by Paul Touboul and Albert Waldo (1990) сказано, что трепетание предсердий (ТП) наряду с фибрилляцией предсердий (ФП) - нередко встречающееся и плохо поддающееся кардиоверсии в своих пароксизмальных проявлениях нарушение ритма. Как и ФП, ТП приводит к увеличению смертности в 1,5-2 раза у больных с органической патологией сердца [В.А.Люсов, Е.В.Колпаков «Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты», Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009 год, стр.155]. Поэтому лечение этой аритмии остается весьма трудной и актуальной задачей.

Известны следующие консервативные методы восстановления синусового ритма при трепетании предсердий: электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС), медикаментозная кардиоверсия и чреспищеводная кардиостимуляция (ЧПЭКС).

ЭДС проводят натощак под наркозом во избежание возникновения болевого шока и других ощущений при нанесении электрического разряда. Для анестезии используют короткодействующие или седативные препараты, не отключающие сознание полностью, чтобы не проводить легочную вентиляцию. При трепетании предсердий начальная мощность разряда до 50 Дж. В случае неэффективности наносятся повторные разряды более высокого напряжения 100 и 150 Дж с перерывом не менее минуты [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108].

Эффективность электроимпульсного способа лечения (ЭДС) при ТП по данным литературы достигает 95-100% [Кушаковский М.С. «Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (нехирургическими) методами». Вестник аритмологии - №7 от 09.03.1998 г., стр.60-64].

Однако проведение ЭДС всегда связано с наличием анестезиологического риска (рвота, бронхоспазм, остановка сердца и дыхания) и возможностью возникновения ряда других осложнении: отека легких, вследствие перегрузки левого желудочка и временного ухудшения сократительной способности миокарда, кожных ожогов, нарушений сердечного ритма - в 62,2% появляются единичные и групповые экстрасистолы, в 37,1% - би- и тригеминии, а в 1% - желудочковая тахикардия, как результат непосредственного воздействия электрического разряда [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108, 174-177]. Вероятность возникновения таких опасных осложнений значительно ограничивает применение данной методики, несмотря на ее высокую эффективность.

Известен способ восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа, включающий использование лекарственной терапии [Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции «Аритмология: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств»; Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010 год, стр.187-191].

В медикаментозной кардиоверсии наиболее часто применяют следующие антиаритмики: амиодарон 5-7 мг/кг в/в капельно, новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) в/в капельно, пропафенон 1,5-2 мг в/в за 10-20 мин.

Однако эффективность известного способа при ТП значительно ниже, чем при ФП, и может составлять по данным литературы лишь 21-60% в первые 48 часов пароксизма [Ричард Н. Фогорс «Антиаритмические средства». Издание 2-е. Перевод с английского под редакцией проф. Ю.М.Позднякова, А.В.Тарасова. - Москва: «Издательство БИНОМ», 2009 год, стр.75-79, 93-98, 111-112, 171-174]. Дальнейшее же увеличение продолжительности существования аритмии приводит к прогрессивному снижению вероятности восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. Частота возникновения побочных эффектов составляет 15-25%: проаритмогенное действие (тахикардия типа «пируэт», постоянная мономорфная и полиморфная желудочковая тахикардия, дисфункция синусового узла и др.), поражение легких и щитовидной железы, гипотензия, желудочно-кишечные расстройства, агранулоцитоз и другие [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108, 174-177]. Следовательно, эта методика малоэффективна и сопровождается частым возникновением побочных эффектов.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа путем проведения предсердной или чреспищеводной электрической кардиостимуляции (ЧПЭКС) (см. Олесин А.И., Смолин З.Ю., Коновалова О.А., Шабров А.В. «Оценка эффективности чреспищеводной электрокардиостимуляции для купирования впервые выявленного трепетания предсердий I типа у больных ишемической болезнью сердца». Терапевтический архив, 2009 г., №9, стр.37-41). По данным литературы и рекомендациям Всероссийского научного общества аритмологов этот способ является методом выбора для восстановления синусового ритма при ТП I типа.

Известный способ осуществляют следующим образом.

ЧПЭКС при купировании ТП проводят в режиме залповой сверхчастой стимуляции с частотой, которая на 10 имп./мин превышает частоту волн f-f в течение 10-30 с. Если после прекращения стимуляции нарушение ритма сохраняется, тогда ЧПЭКС повторяют, причем каждый раз частоту импульсов увеличивают на 10 имп./мин до купирования ТП или достижения частоты стимуляции 1200 имп./мин [Олесин А.И., Шабров А.В., Разумова Т.В., Александров B.C. Использование различных режимов кардиостимуляции для выбора противорецидивной терапии пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных ишемической болезнью. Терапевтический архив, 2000 г., стр.39-43].

Сведения об эффективности данного способа лечения ТП неоднозначны. В среднем ритм восстанавливается в 70-80% [Кушаковский М.С. «Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (нехирургическими) методами». Вестник аритмологии - №7 от 09.03.1998 г., стр.60-64]. Осложнения при проведении ЧПЭКС возникают очень редко (в 0,5 - 1% случая). Из них наиболее опасно развитие нежелательных (в том числе жизнеугрожающих) нарушений ритма и проводимости. Частота возникновения тромбоэмболических осложнений такая же, как и при других способах кардиоверсии, и напрямую зависит от проведения предварительной антикоагулянтной терапии [Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В. «Жизнеопасные осложнения при проведении чреспищеводной стимуляции предсердий», Вестник аритмологии, 2004 - №36, стр.71-74).

Таким образом, ЧПЭКС по всеобщепринятой методике является относительно ЭДС безопасным методом лечения ТП I типа, но уступающим электроимпульсной терапии по эффективности.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения путем повышения чувствительности проводящей системы сердца к электроимпульсному воздействию и снижение частоты осложнений.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа путем проведения предсердной или чреспищеводной стимуляции, при сохранении аритмии внутривенно в течение 5-7 минут вводят амиодарон в дозе 150 мг и через 10-15 минут проводят предсердную или чреспищеводную стимуляцию.

Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентных информационных исследований по научно-технической литературе и патентной документации не выявил источников, которые бы порочили новизну изобретения, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

Патогенетическая основа применения амиодарона в момент проведения ЧПЭКС заключается в следующем. Для купирования ТП I типа с помощью кардиостимуляции, по данным разных авторов, необходимо наличие участка невозбудимой ткани, расположенной между движущимся фронтом круговой волны и ее «хвостом» (так называемое возбудимое окно или щель), причем проникновение стимула облегчается, если петля re-entry достаточно велика [Олесин А.И., Смолин З.Ю., Коновалова О.А., Шабров А.В. «Оценка эффективности чреспищеводной электрокардиостимуляции для купирования впервые выявленного трепетания предсердий I типа у больных ишемической болезнью сердца». Терапевтический архив, 2009 г., №9, стр.37-41).

Амиодарон имеет свойства всех четырех классов антиаритмиков, но основной электрофизиологический эффект препарата заключается в удлинении потенциала действия за счет рефракторного периода в связи с блокадой калиевых каналов [Ричард Н. Фогорс «Антиаритмические средства». Издание 2-е. Перевод с английского под редакцией проф. Ю.М.Позднякова, А.В.Тарасова. - Москва: «Издательство БИНОМ», 2009 год, стр.75-79, 93-98, 111-112, 171-174).

Установлен следующий прирост продолжительности потенциала действия под влиянием амиодарона - от 59% в синоатриальном узле и до 18% в волокнах Пуркинье, что на ЭКГ отражается удлинением интервала Q-T -4-нитробензамиду формулы Изобретение также относится к лекарственным средствам.

1. Электрокардиография как наука

Сердце является самым необычным органом в организме человека. Контроль деятельности сердца осуществляется нервной системой (сосудодвигательный центр, симпатические и блуждающие нервы), а также посредством влияния различных веществ (гормонов, ионов). Но в этом отношении сердце мало отличается от остальных органов.

Самое удивительное то, что сердце имеет собственную автономную «нервную систему». Еще в XIX веке ученые отметили тот факт, что изолированное (без воздействия извне) сердце способно некоторое время исправно функционировать. Это возможно из-за существования зоны активации в сино-атриальном узле (ее называют «водитель ритма») и особых нервных путей (проводящие пути). Импульс, рождаемый в «водителе ритма», за считанные доли секунды проводится до мышечных клеток сердца по проводящим путям. Как результат, возникает сокращение мышечных стенок, кровь из-за повышения давления в камерах направляется в артерии. Но что представляет собой этот импульс? Это электрический ток, который можно уловить в любой точке организма, так как организм легко проводит электричество.

Электрокардиография представляет собой метод графической регистрации электрических процессов, возникающих при деятельности сердца. Кривая, которая при этом регистрируется, называется электрокардиограммой. Электрокардиография - целая наука, изучающая электрокардиограммы. Слово «электрокардиограмма» с латинского языка переводится дословно следующим образом: «электро» - электрические потенциалы; «кардио» - сердце; «грамма» - запись.

Электрический ток появляется между двумя точками, соединенными проводником, только тогда, когда между ними имеется разность электрических зарядов. С увеличением или уменьшением этой разности соответственно изменяется величина электрического тока в цепи. Величину разности зарядов принято называть разностью потенциалов. Разность потенциалов электрической активности сердца очень мала. Она выражается в милливольтах (мВ). Эта величина векторная, т. е. она имеет численное значение и определенное направление в пространстве.

Уоллер в 1887 г. впервые зарегистрировал электродвижущую силу сердца у человека. Современная ЭКГ была получена с помощью чувствительного струнного гальванометра в 1903 г. Эйнтховеном. Дальнейшее развитие электрокардиографии связано с физиологическими работами А.Ф. Самойлова, клинико-физиологическими работами В.Ф. Зеленина и работами других авторов.

2. Физические и медицинские основы электрокардиограммы

.1 Физические явления, лежащие в основах метода электрокардиографии

электрокардиография миокард сердечный мышца

Электрическое поле - это особый вид материи, посредством которой осуществляется взаимодействие электрических зарядов.

Электрический ток - упорядоченное движение заряженных частиц под действием электрического поля. Для существования электрического тока необходимы свободно заряженные частицы (электроны, ионы).

Потенциал - физическая величина, определяемая работой по перемещению единичного положительного заряда при удалении его из данной точки поля на бесконечность. Эта работа численно равна работе, совершаемой внешними силами по перемещению единичного положительного заряда из бесконечности в данную точку поля.

Разность потенциалов.

К этому понятию мы приходим, рассматривая работу сил электрического поля.

Предположим, что электрический заряд перемещается в каком-нибудь электрическом поле из некоторой точки 1 в другую точку 2. Так как на заряд в электрическом поле действует сила, то при таком перемещении будет произведена определенная работа, которую мы обозначим А12. Ясно, что если тот же заряд переместиться по прежнему пути в обратном направлении, то работу будет той же, но изменится ее знак, т.е. А12 = А21.

Рассмотрим теперь электрическое поле, созданное неподвижными зарядами (электростатическое поле). В нем работа при перемещении заряда не зависит от формы пути, по которому движется заряд, и определяется только положением точек 1 и 2 - начала и конца пути заряда.

Предположим теперь, что в электростатическом поле из точки 1 в точку 2 перемещается положительный заряд +q. Так как заряд выбран определенным, то работа, совершаемая силами поля при перемещении этого заряда, зависит только от существующего электрического поля и поэтому может служить его характеристикой. Она называется разностью потенциалов точек 1 и 2 в данном электрическом поле или электрическим напряжением между точками 1 и 2. Разность потенциалов двух точек 1 и 2 в электростатическом поле определяется работой, совершаемой силами поля при перемещениизаряда +q из точки 1 в точку 2.

При перемещении заряда произвольной величины q в каждой точке сила, действующая на заряд, увеличивается в q раз. Поэтому работа А12, совершаемая силами поля при перемещении заряда q из точки 1 в точку 2, равна

А12 = qU12

Из этого соотношения следует физический смысл разности потенциалов электростатического поля:

Физический смысл имеет только разность потенциалов между двумя точками поля, так работа определена только тогда, когда заданы две точки - начало и конец пути.

Единица разности потенциалов в системе СИ есть вольт (В). Вольтом называется потенциал в такой точке, для перемещения в которую из бесконечности заряда, равного 1 Кл, надо совершить работу 1 Дж.

Электродвижущая сила.

Электродвижущая сила (далее - ЭДС) - физическая величина, характеризующая действие сторонних (непотенциальных) сил в источниках постоянного или переменного тока; в замкнутом проводящем контуре равна работе этих сил по перемещению единичного положительного заряда вдоль всего контура.

Происхождение сторонних сил может быть различным: в генераторах - это силы со стороны вихревого электрического поля, возникающего при изменении магнитного поля со временем, или сила Лоренца, действующая со стороны магнитного поля на электроны в движущемся проводнике; в гальванических элементах и аккумуляторах - это химические силы и т.д. ЭДС источника равна электрическому напряжению на его зажимах при разомкнутой цепи. ЭДС определяет силу тока в цепи при заданном её сопротивлении. Измеряется, как и электрическое напряжение, в вольтах.

ЭДС является интегральной характеристикой замкнутого контура, и в общем случае нельзя строго указать место её "приложения". Однако довольно часто ЭДС можно считать приближённо локализованной в определённых устройствах или элементах цепи. В таких случаях её принято считать характеристикой устройства (гальванической батареи, аккумулятора, динамо-машины и т.п.) и определять через разность потенциалов между его разомкнутыми полюсами. По типу преобразований энергии в этих устройствах различают следующие виды ЭДС: химическая ЭДС в гальванических батареях, ваннах, аккумуляторах, при коррозионных процессах (гальваноэффекты), фотоэлектрическая ЭДС (фотоэдс <#"280" src="/wimg/11/doc_zip1.jpg" />

Рис. 1 - Расположение 6 грудных электродов при записи ЭКГ

указанных отведений являются стандартными. При необходимости могут регистрироваться и дополнительные отведения.Неслучайно такое большое количество отведений. ЭДС сердца - это вектор ЭДС сердца в трехмерном мире (длина, ширина, высота) с учетом времени. На плоской ЭКГ-пленке мы можем видеть только 2-мерные величины, поэтому кардиограф записывает проекцию ЭДС сердца на одну из плоскостей во времени.

Рис. 2 - Плоскости тела, используемые в анатомии

В каждом отведении записывается своя проекция ЭДС сердца. Первые 6 отведений (3 стандартных и 3 усиленных от конечностей) отражают ЭДС сердца в так называемой фронтальной плоскости (см. рис.) и позволяют вычислять электрическую ось сердца с точностью до 30° (180° / 6 отведений = 30°). Недостающие 6 отведений для формирования круга (360°) получают, продолжая имеющиеся оси отведений через центр на вторую половину круга.

грудных отведений отражают ЭДС сердца в горизонтальной (поперечной) плоскости. Это позволяет уточнить локализацию патологического очага (например, инфаркта миокарда): межжелудочковая перегородка, верхушка сердца, боковые отделы левого желудочка и т.д.

При разборе ЭКГ используют проекции вектора ЭДС сердца, поэтому такой анализ ЭКГ называется векторным.

В процессе электрической активности сердца возникают и в определенном порядке взаимодействуют многочисленные и разнонаправленные силы, отражающие множество появляющихся диполей. Если регистрировать этот процесс при условии непосредственного приближения электродов к поверхности сердца, то формирование ЭКГ будет зависеть от того, как ориентирован результирующий вектор всех одномоментных сил по отношению к дифферентному электроду. Представим, что дифферентный электрод располагается слева внизу от массы возбуждающегося миокарда, а индефферентный - справа наверху (такой принцип размещения электродов является самым обычным в электрокардиографии).

Наиболее высоким автоматизмом обладает синусовый узел, поэтому в норме именно он является водителем ритма сердца. Однако, из-за слишком малой величины возникающей разности потенциалов, электрическая активность синусового узла на ЭКГ не регистрируется. Возбуждение миокарда предсердий начинается в области синусового узла и распространяется по поверхности миокарда во все стороны. Разнонаправленные векторы деполяризации, взаимодействуя друг с другом, частично нейтрализуются. Так как синусовый узел находится в верхней части правого предсердия, то большинство векторов ориентированы вниз и влево. Результирующий вектор возбуждения предсердий направлен, благодаря этому, вниз и влево. Такому направлению волны деполяризации способствует и ускоренное проведение импульса вниз и влево по межузловым и межпредсердным специализированным трактам. Находящийся внизу слева дифферентный электрод обращен к положительному заряду диполя во время деполяризации предсердий, поэтому регистрируется положительное отклонение - зубец Р, продолжительность которого в норме достигает 0,1 с. В течение первых 0,02 - 0,03 с своего формирования зубец Р отражает возбуждение только правого предсердия, после этого - суммарную активность обоих предсердий, а последние 0,02 - 0,03 с зубца Р связаны с деполяризацией только левого предсердия, т.к. правое предсердие к этому времени уже полностью возбуждено.

После окончания деполяризации предсердий начинается ихреполяризация, которая происходит в той же последовательности, как происходило возбуждение. Ранее всего положительный потенциал покоя восстанавливается в области синусового узла, поэтому результирующий вектор реполяризации предсердий направлен вверх вправо, от дифферентного электрода. То обусловливает формирование отрицательного зубца Та, отражающего конечную фазу реполяризации предсердий. Он очень мал по амплитуде, а по времени совпадает с желудочковым комплексом ЭКГ, поэтому в обычных условиях не может быть выделен и подвергнут анализу.

Рис. 3 - Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ

Через 0,02 - 0,04 с от начала деполяризации предсердий волна возбуждения уже достигает области атриовентрикулярного узла. Здесь скорость распространения возбуждения резко снижается, после чего импульс быстро распространяется по пучку Гиса и внутрижелудочковым проводящим путям, достигая миокарда желудочков. На ЭКГ выделяется сегмент Р - Q(R) - отрезок линии записи от конца зубца Р до начала желудочкого комплекса QRS. Интервал P - Q(R) отражает время предсердно-желудочкого проведения импульса и составляет в норме 0,12 - 0,19 с. Нормальные колебания продолжительности P - Q(R) зависят от изменений продолжительности атриовентрикулярной задержки.

Возбуждение желудочков, в отличие от возбуждения предсердий, распространяется не из одного центра, а из множества очагов, расположенных преимущественно в субэндокардиальных слоях миокарда. Источниками деполяризации являются волокна Пуркинье - конечный разветвления внутрижелудочковых проводящих путей. распространение возбуждения стенки желудочков направлено от множественных очагов в субэндокардиальных отделах к субэпикардиальным отделам, т.е. перпендикулярно к наружной поверхности сердца. Для детального разбора электрических сил, отражающих деполяризацию желудочков, удобно разделить этот непрерывный процесс на три этапа.

Первый - начальный - связан с появлением очагов деполяризации в левой части межжелудочковой перегородки, куда раньше всего приходит волна возбуждения по разветвлениям левой ножки пучка Гиса. Вектор деполяризации направлен от левой к правой поверхности межжелудочковой перегородки. При расположении активного электрода слева начальный этап деполяризации желудочков отражается небольшим отрицательным отклонением (зубцом Q), продолжительность которого составляет 0,02 с. Вслед за деполяризацией левой поверхности межжелудочковой перегородки начинается деполяризация ее правых отделов, куда возбуждение приходит по правой ножке пучка Гиса. Направление вектора этой деполяризации справа налево нейтрализует первоначально возникшее электрическое поле, и поэтому начальный этап возбуждения желудочков отражается небольшим и непродолжительным зубцом.

Следующий - главный - этап отражает распространение возбуждение через миокард свободных стенок желудочка. Суммарный вектор деполяризации левого желудочка ориентирован влево. Равнонаправленность этих векторов приводит к частичной нейтрализации электрических сил. Большая мышечная масса левого желудочка обусловливает его электрического поля над электрическим полем правого желудочка, поэтому результирующий вектор деполяризации желудочков ориентирован влево. При расположении активного электрода слева, этот главный этап деполяризации желудочков, соответствующий 0,03 - 0,05 с, регистрируется в виде положительного отклонения (зубец R).

Заключительный этап деполяризации желудочков отражает возбуждение заднебазальных межжелудочковой перегородки и желудочков. Вектор деполяризации ориентирован вверх и чаще вправо; направление терминальной деполяризации значительно варьирует. При расположении дифферентного электрода слева от сердца терминальных этап деполяризации чаще отражен небольшим отрицательным зубцом (S).

Таким образом, последовательные изменения величины и направления результирующего вектора электрического поля во время возбуждения желудочков приводят к тому, что этот единый процесс отражается комплексом QRS, состоящим их зубцов разной величины и разной полярности. В зависимости от положения электродов зубцы, отражающие начальный, главный и терминальный этапы деполяризации, могут иметь различные направления (и, вследствие этого, различные буквенные обозначения). Зубцом Q обозначают первое отклонение желудочкового комплекса, если оно направлено вниз от изолинии. Отклонение записи вверх от изолинии, независимо от того, когда оно регистрируется (т.е. является ли первым или последующим) называется зубцом R. Отрицательное отклонение, следующее за положительным, обозначают как зубец S. Таким образом, зубец Q может быть лишь один в желудочковом комплексе, а в тех случаях, когда комплекс начинается положительным отклонением, зубец Q отсутствует. Если положительных зубцов несколько, то они именуются зубцами R, но каждый последующий обозначается как Ŕ,Ŕ ́и т.д. Зубцов S тоже может быть несколько, и тогда они обозначаются как Ś, Ś ́и т.д. общая продолжительность комплекса QRS, отражающая время внутрижелудочковой проводимости составляет 0,06 - 0,10 с.

В отличие от предсердий, миокард желудочков различных слоев и отделов обладает различной продолжительностью электрических процессов. Потенциал действия субэпикардиальных слоев имеет меньшую продолжительность, чем потенциал действия субэндокардиальных слоев; потенциал действия миокардиальных волокон в области верхушки сердца короче, чем в области основания сердца. Это приводит к тому, что в стенке желудочка процессы реполяризации раньше начинаются в субэпикардиальных слоях и в области верхушки, тогда как субэндокардиальные слои и основание желудочков дольше сохраняют отрицательные заряды. Во время реполяризации результирующий вектор направлен поэтому влево, т. е. в ту же сторону, что и главный вектор деполяризации. Наибольшая электродвижущая сила возникает в фазе конечной реполяризации, этот процесс отображается появлением зубца Т. при расположении дифферентного электрода слева, вектор реполяризации желудочков направлен к этому электроду и зубец Т регистрируется положительным. Между концом комплекса QRS и началом зубца Трасполагается сегмент S-T: он соответствует второй фазе реполяризации миокарда желудочков, во время которой потенциал почти не изменяет своей величины. Разность потенциалов почти отсутствует, поэтому сегмент S - Tрасполагается на изолинии. Различная продолжительность потенциала действия в разных отделах миокарда желудочков приводит к небольшому асинхронизму фаз реполяризации и появлению небольшой разности потенциалов, что и сообщает сегменту S-T некоторую кривизну с плавным переходом его в зубец Т. интервал времени от начала комплекса QRS до начала зубца Т отражает весь период электрической активности желудочков (электрическая систола). В норме Q - T составляет 0,36 - 0,44 с и зависит от пола, возраста и частоты ритма. Вслед за зубцом Т обычно регистрируется еще одно положительное отклонение небольшой амплитуды - зубец U. Механизмы его появления точно не установлены и, по-видимому, не всегда однозначны.

Рис. 5 - Схема измерения отрезков и интервалов электрокардиограммы

В процессе исследования всех зубцов, сегментов и интервалов, регистрируемых электрокардиограммой, выводится электрокардиографическое заключение, которое должно включать в себя:

Источник ритма (синусовый или нет).

Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.

Положение электрической оси сердца.

Наличие 4 синдромов:

нарушение ритма

нарушение проводимости

гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий

повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

2.2.4 Тело как объемный проводник электрических явлений

Ткани и органы, окружающие сердце, играют роль проводников, передающих электрические заряды на поверхность тела.Величина потенциалов по мере удаления от сердца уменьшается. В однородной проводящей среде величина потенциала любой точки обратно пропорциональна величине расстояния от нее до источника разности потенциала. Ткани тела обладают различной электропроводностью, что вносит значительные искажения в распределение и величину потенциалов на поверхности тела. ЭКГ может изменяться под влиянием таких состояний как ожирение, кахексия, отеки тела, скопление жидкости в плевре и перикарде, эмфизема и уплотнение легких и т.п.

Ежегодно в стране регистрируется от 15 до 17 млн. больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. На долю болезней системы кровообращения приходится более половины всех случаев смертности, 43,3% - случаев инвалидности, 9,0% - временной нетрудоспособности. Это обуславливает важность ранней диагностики, рациональной терапии, профилактики грозных осложнений, реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В данных условиях востребованы технически простые методы, не требующие больших экономических и временных затрат. С появлением ЭКГ врачи получили значительные возможности в прижизненной диагностике заболеваний сердца. Метод исключительно простой (регистрацию ЭКГ может проводить любой медицинский работник), универсальный (врач из любой страны может интерпретировать результаты ЭКГ), неинвазивный (не нарушает целостность организма, практически безвреден), недорогой.Метод электрокардиографического обследования целиком отвечает современным потребностям.

Список литературы и использованных источников

1.Журавлева Н.Б. Основы клинической электрокардиографии. Л.: Экслибрис, 1990.

2.Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. Л.: Медицина, 1988. - 256 с.

.Бармасов А.В., Холмогоров В.Е. Курс общей физики для природопользователей. Электричество. / под ред. А.П. Бобровского. СПб.: БХВ-Петербург, 2010. 448 с.

.Ремизов А.Н., Потапенко А.Я. Курс физики. Учебник для студентов вузов, обучающихся по естественнонаучным направлениям. М.: Дрофа, 2006. 720 с.

.Калашников С.Г. Электричество: Учебное пособие для студентов физических специальностей вузов. М.: ФИЗМАТЛИТ, 2004. 624 с.

.Физический энциклопедический словарь. - М.: Советская энциклопедия.

.Главный редактор А.М. Прохоров. 1983.

8.

.

60339 0

Аппаратура для регистрации электрокардиограммы

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Первая регистрация электрокардиосигнала, прототипа современной ЭКГ, была предпринята В. Эйнтховеном в 1912 г . в Кембридже. После этого методика регистрации ЭКГ интенсивно совершенствовалась. Современные электрокардиографы позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ.

В последнем случае синхронно регистрируются несколько различных электрокардиографических отведений (от 2 до 6-8), что значительно сокращает период исследования и дает возможность получить более точную информацию об электрическом поле сердца.

Электрокардиографы состоят из входного устройства, усилителя биопотенциалов и регистрирующего устройства. Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью системы электродов, закрепленных на разных участках тела. Электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и тем или иным способом записываются на специальной движущейся бумажной ленте. Сейчас используют непосредственно как механическую регистрацию с помощью очень легкого пера, к которому подводятся чернила, так и тепловую запись ЭКГ с помощью пера, которое при нагревании выжигает соответствующую кривую на специальной тепловой бумаге.

Наконец, существуют такие электрокардиографы капиллярного типа (мингографы), в которых запись ЭКГ осуществляется с помощью тонкой струи разбрызгивающихся чернил.

Калибровка усиления, равная 1 мВ, вызывающая отклонение регистрирующей системы на 10 мм, позволяет сравнивать между собой ЭКГ, зарегистрированные у пациента в разное время и/или разными приборами.

Лентопротяжные механизмы во всех современных электрокардиографах обеспечивают движение бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 мм·с -1 и т.д. Чаще всего в практической электрокардиологии скорость регистрации ЭКГ составляет 25 или 50 мм·с -1 (рис 1.1).

Рис. 1.1. ЭКГ, зарегистрированные со скоростью 50 мм·с -1 (а) и 25 мм·с -1 (б). В начале каждой кривой показан калибровочный сигнал

Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом помещении при температуре не ниже 10 и не выше 30 °С. Во время работы электрокардиограф должен быть заземлен

Электрокардиографические отведения

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Таким образом, разные электрокардиографические отведения отличаются между собой, прежде всего, участками тела, на которых измеряется разность потенциалов.

Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (положительный или активный электрод отведения), второй электрод — к его отрицательному полюсу (отрицательный электрод отведения).

Сегодня в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения

Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая и левая руки, а также левая нога с установленными на них электродами. Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующие в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения. Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена (рис. 1. 2).

Рис. 1.2. Формирование трех стандартных отведений от конечностей

Перпендикуляры, проведенные из геометрического центра сердца к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части. Положительная часть обращена в сторону положительного (активного) электрода отведения, а отрицательная — к отрицательному электроду. Если электродвижущая сила (ЭДС) сердца в какой-то момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положительное отклонение (положительные зубцы R, Т, Р), а если на отрицательную — на ЭКГ регистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, S, иногда отрицательные зубцы Т или даже Р). Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка) и левой (желтая маркировка), а также левой ноге (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Стандартные отведения от конечностей регистрируют попарно, подключая электроды:

I отведение — левая (+) и правая (-) рука;

II отведение — левая нога (+) и правая рука (-);

III отведение — левая нога (+) и левая рука (-);

Четвертый электрод устанавливается на правую но гу для подключения заземляющего провода (черная маркировка).

Знаками «+» и «-» здесь обозначено соответствующее подключение электродов к положительному или отрицатель ному полюсам гальванометра, то есть указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения.

Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергом в 1942 г . Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или нога) и средним потенциалом двух других конечностей. В качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдберга, который образуется при соединении двух конечностей через дополнительное сопротивление. Таким образом, aVR — это усиленное отведение от правой руки; aVL — усиленное отведение от левой руки; aVF — усиленное отведение от левой ноги (рис. 1.3).

Обозначение усиленных отведений от конечностей проис ходит от первых букв английских слов: « a » — augmented (усиленный); « V » — voltage (потенциал); «R» — right (правый); «L» — left (левый); «F» — foot (нога).

Рис. 1.3. Формирование трех усиленных однополюсных отведений от конечностей. Внизу — треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей

Шестиосевая система координат (по BAYLEY)

Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, то есть в той, в которой расположен треугольник Эйнтховена. Для более точного и наглядного определения различных отклонений ЭДС сердца в этой фронтальной плоскости, в частности для определения положения электрической оси сердца, была предложена так называемая шестиосевая система координат (Bayley, 1943). Ее можно получить при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Последний делит ось каждого отведения на положительную и отрицательную части, направленные, соответственно, к положительному (активному) или отрицательному электродам (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Формирование шестиосевой системы координат (по Bayley)

Направление осей измеряют в градусах. За начало отсчета (0 °) условно принимают радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к активному положительному полюсу I стандартного отведения. Положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60 °, отведения aVF — +90 °, III стандартного отведения — +120 °, aVL — - 30 °, a aVR — -150 °. Ось отведения aVL перпендикулярна оси II стандартного отведения, ось I стандартного отведения — оси aVF, а ось aVR —оси III стандартного отведения.

Грудные отведения

Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г ., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Этот электрод образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой и левой руки, а также левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 мВ). Для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активного электрода на передней и боковой поверхности грудной клетки, которые в сочетании с объединенным электродом Вильсона образуют 6 грудных отведений (рис. 1.5):

отведение V 1 — в четвертом межреберье по правому краю грудины;

отведение V 2 — в четвертом межреберье по левому краю грудины;

отведение V 3 — между позициями V 2 и V 4 , примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии;

отведение V 4 — в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

отведение V 5 — на том же уровне по горизонтали, что и V 4 , по левой передней подмышечной линии;

отведение V 6 — по левой средней подмышечной линии на том же уровне по горизонтали, что и электроды отведений V 4 и V 5 .

Рис. 1.5. Расположение грудных электродов

Таким образом, наиболее широкое распространение получили 12 электрокардиографических отведений (3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных).

Электрокардиографические отклонения в каждом из них отражают суммарную ЭДС всего сердца, то есть являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца.

Дополнительные отведения

Диагностические возможности электрокардиографического исследования иногда целесообразно расширить при применении некоторых дополнительных отведений. Их используют в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточнения некоторых изменений.

Методика регистрации дополнительных грудных отведений отличается от методики записи 6 общепринятых грудных от ведений лишь локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки. В качестве электрода, соединенного с отрицательным полюсом кардиографа, используют объединенный электрод Вильсона.

Рис. 1.6. Расположение дополнительных грудных электродов

Отведения V7—V9 . Активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V 7), лопаточной (V 8) и паравертебральной (V 9) линиях на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V 4 —V 6 (рис. 1.6). Эти отведения обычно используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах ЛЖ.

Отведения V 3R—V6R. Грудной (активный) электрод помещают на правой половине грудной клетки в позициях, симметричных обычным точкам расположения электродов V 3 —V 6 . Эти отведения используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца.

Отведения по Нэбу. Двухполюсные грудные отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхтности грудной клетки. Для записи трех отведений по Нэбу используют электроды, предназначенные для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка), помещают во втором межреберье по правому краю грудины. Электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V 4 (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии. Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение Dorsalis (D).

Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения Anterior (А) и Inferior (I). Отведения по Нэбу используют для диагностики очаговых изменений мио карда задней стенки (отведение D), передней боковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I).

Техника регистрации ЭКГ

Для получения качественной записи ЭКГ необходимо придерживаться некоторых правил ее регистрации.

Условия проведения электрокардиографического исследования

ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов. Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от проводов электросети.

Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.

Исследование проводится после 10-15-минутного отдыха и не ранее чем через 2 ч после еды. Больной должен быть раздет до пояса, голени также освобождены от одежды.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.

Наложение электродов

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску. Для улучшения качества ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей. Для этого необходимо: 1) предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов; 2) при значительной волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором; 3) использовать электродную пасту или обильно смачивать кожу в местах наложения электродов 5-10% раствором натрия хлорида.

Подключение проводов к электродам

К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является маркировка входных проводов: правая рука — красный цвет; левая рука — желтый; левая нога — зеленый, правая нога (заземление пациента) — черный; грудной электрод — белый. При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V 1 подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике; к электроду V 2 — желтую, V 3 — зеленую, V 4 — коричневую, V 5 — черную и V 6 — синюю или фиолетовую. Маркировка остальных проводов такая же, как и в одноканальных электрокардиографах.

Выбор усиления электрокардиографа

Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения (1 мВ). Обычно усиление каждого канала подбирается таким образом, чтобы напряжение 1 мВ вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм . Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милли вольт. При необходимости можно изменить усиление: снизить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 мВ = 5 мм) или повысить при малой их амплитуде (1 мВ = 15 или 20 мм ).

Запись ЭКГ

Запись ЭКГ проводят при спокойном дыхании, а также на высоте вдоха (в отведении III). Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных (V 1 -V 6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов PQRST. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм·с -1 . Меньшую скорость (25 мм·с -1) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

Сразу после окончания исследования на бумажной ленте записывают фамилию, имя и отчество пациента, год рождения, дату и время исследования.

Нормальная ЭКГ

Зубец Р

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. В норме во фронтальной плоскости средний результирующий вектор деполяризации предсердий (вектор Р) расположен почти параллельно оси II стандартного отведения и проецируется на положительные части осей отведений II, aVF, I и III. Поэтому в этих отведениях обычно регистрируется положительный зубец Р, имеющий максимальную амплитуду в I и II отведениях.

В отведении aVR зубец Р всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения. Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна направлению среднего результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, на ЭКГ в большинстве случаев регистрируются двухфазный или низкоамплитудный зубец Р.

При более вертикальном расположении сердца в грудной клетке (например у лиц с астеническим телосложением), когда вектор Р оказывается параллельным оси отведения aVF, (рис. 1.7), амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец P в aVL при этом может стать даже отрицательным.

Рис. 1.7. Формирование зубца Р в отведениях от конечностей

Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в грудной клетке (например у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного отведения. При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL. P aVL становится положительным и уменьшается в отведениях III и aVF. В этих случаях проекция вектора Р на ось III стандартного отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец P в III отведении может быть двухфазным или отрицательным (чаще при гипертрофии левого предсердия).

Таким образом, у здорового человека в отведениях I, II и aVF зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.

В горизонтальной плоскости средний результирующий век тор Р обычно совпадает с направлением осей грудных отведений V 4 —V 5 и проецируется на положительные части осей отведений V 2 —V 6 , как это показано на рис. 1.8. Поэтому у здорового человека зубец Р в отведениях V 2 —V 6 всегда положительный.

Рис. 1.8. Формирование зубца Р в грудных отведениях

Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикулярно оси отведения V 1 , в то же время направление двух моментных векторов деполяризации разное. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения V 1 , а второй конечный моментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в сторону отрицательного полюса отведения V 1 . Поэтому зубец P в V 1 чаще бывает двухфазным (+-).

Первая положительная фаза зубца P в V 1 , обусловленная возбуждением правого и частично левого предсердий, больше второй отрицательной фазы зубца P в V 1 , отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца P в V 1 слабо выражена и зубец P в V 1 положительный.

Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V 2 -V 6 всегда регистрируется положительный зубец Р, а в от ведении V 1 он может быть двухфазным или положительным.

Амплитуда зубцов Р в норме не превышает 1,5-2,5 мм, а продолжительность — 0,1 с.

Интервал Р ‒ Q(R)

Интервал Р-Q(R) измеряется от начала зубца Р до на чала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Он отражает продолжительность АV-проведения, то есть время распространения возбуждения по предсердиям, АV-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям (рис. 1.9). Не следует интервал Р-Q(R) с сегментом РQ(R), который измеряется от конца зубца Р до начала Q или R

Рис. 1.9. Интервал Р-Q(R)

Длительность интервала Р-Q(R) колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от ЧСС: чем она выше, тем короче интервал Р-Q(R).

Желудочковый комплекс QRS T

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS-Т и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм , их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм ) — строчными буквами q, r, s.

Зубцом R обозначают любой положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Если имеется несколько таких положительных зубцов, их обозначают соответственно как R, Rj, Rjj и т.д. Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу R, обозначают буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу после зубца R, — S (s).

Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают как QS. Формирование отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях можно объяснить существованием трех моментных векторов желудочковой деполяризации и различной их проекцией на оси ЭКГ-отведений.

Зубец Q

В большинстве ЭКГ-отведений формирование зубца Q обу словлено начальным моментным вектором деполяризации меж желудочковой перегородки, длящейся до 0,03 с. В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V 4 -V 6 . Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает 1 / 4 высоты зубца R, а его продолжительность — 0,03 с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R

Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V 1 , V 2) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведения второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду ПЖ и ЛЖ. Но, поскольку ЛЖ является более мощным отделом сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, то есть в сторону ЛЖ. На рис. 1.10а видно, что во фронтальной плоскости вектор 0,04 с проецируется на положительные части осей отведений I, II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси отведения aVR. Поэтому во всех отведениях от конечностей, за исключением aVR, формируются высокие зубцы R, причем при нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R в отведении II имеет максимальную амплитуду. В отведении aVR, как было сказано выше, всегда преобладает отрицательное отклонение — зубец S, Q или QS, обусловленный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную часть оси этого отведения.

При вертикальном положении сердца в грудной клетке зубец R становится максимальным в отведениях aVF и II, а при горизонтальном положении сердца — в I стандартном отведении. В горизонтальной плоскости вектор 0,04 с обычно совпадает с направлением оси отведения V 4 . Поэтому зубец R в V 4 превышает по амплитуде зубцы R в остальных грудных отведениях, как это показано на рис. 1.10б. Таким образом, в левых грудных отведениях (V 4 -V 6) зубец R формируется в результате проекции главного моментного вектора 0,04 с на положительные части этих отведений.

Рис. 1.10. Формирование зубца R в отведениях от конечностей

Оси правых грудных отведений (V 1 , V 2) обычно перпендикулярны направлению главного моментного вектора 0,04 с, по этому последний почти не оказывает своего влияния на эти отведения. Зубец R в отведениях V 1 и V 2 , как было показано выше, формируется в результате проекции на оси этих отведений начального моментного выбора (0,02 с) и отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке.

В норме амплитуда зубца R постепенно увеличивается от отведения V 1 к отведению V 4 , а затем вновь несколько уменьшается в отведениях V 5 и V 6 . Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных отведениях — 25 мм. Иногда у здоровых людей зубец r в V 1 столь слабо выражен, что желудочковый комплекс в отведении V 1 приобретает вид QS.

Для сравнительной характеристики времени распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда ПЖ и ЛЖ принято определять так называемый интервал внутреннего отклонения (intrinsical defl ection) соответственно в правых (V 1 , V 2) и левых (V 5 , V 6) грудных отведениях. Он измеряется от начала желудочкового комплекса (зубца Q или R) до вершины зубца R в соответствующем отведении, как показано на рис. 1.11.

Рис. 1.11. Измерение интервала внутреннего отклонения

При наличии расщеплений зубца R (комплексы типа RSRj или qRsrj) интервал измеряется от начала комплекса QRS до вер шины последнего зубца R.

В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V 1) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V 6 -0,05 с.

Зубец S

У здорового человека амплитуда зубца S в разных ЭКГ-отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм .

При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V 1 , V 2 до V 4 , а в отведениях V 5 , V 6 имеет малую амплитуду или отсутствует.

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях (переходная зона) обычно регистрируется в отведении V 3 или (реже) между V 2 и V 3 или V 3 и V 4 .

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10 с (чаще 0,07-0,09 с).

Амплитуда и соотношение положительных (R) и отрицательных зубцов (Q и S) в различных отведениях во многом зависят от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной и сагиттальной.

Сегмент RS—Т

Сегмент RS-Т — отрезок от конца комплекса QRS (конца зубца R или S) до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей, электроды которых расположены на большом расстоянии от сердца, сегмент RS—Т расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает 0,5 мм . В грудных отведениях (V 1 -V 3) даже у здорово го человека нередко отмечают небольшое смещение сегмента RS-Т вверх от изолинии (не более 2 мм ).

В левых грудных отведениях сегмент RS-T чаще регистрируется на уровне изолинии — так же, как в стандартных (± 0,5 мм).

Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS-Т обозначается как j. Отклонения точки j от изолинии часто используют для количественной характеристики смещения сегмента RS-Т.

Зубец Т

Зубец T отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков (фаза 3 трансмембранного ПД). В норме суммарный результирующий вектор желудочковой реполяризации (вектор Т) обычно имеет почти такое же направление, как и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R, зубец Т имеет положительное значение, проецируясь на положительные части осей электрокардиографических отведений (рис. 1.12). При этом наибольшему зубцу R соответствует наибольший по амплитуде зубец Т, и наоборот.

Рис. 1.12. Формирование зубца Т в отведениях от конечностей

В отведении aVR зубец T всегда отрицательный.

При нормальном положении сердца в грудной клетке на правление вектора Т иногда бывает перпендикулярным оси III стандартного отведения, в связи с чем в этом отведении иногда может регистрироваться двухфазный (+/-) или низко амплитудный (сглаженный) зубец T в III.

При горизонтальном расположении сердца вектор Т может проецироваться даже на отрицательную часть оси отведения III и на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Т в III. Однако в отведении aVF при этом зубец Т остается положительным.

При вертикальном расположении сердца в грудной клетке вектор Т проецируется на отрицательную часть оси отведения aVL и на ЭКГ фиксируется отрицательный зубец T в aVL.

В грудных отведениях зубец Т обычно имеет максимальную амплитуду в отведении V 4 или V 3 . Высота зубца T в грудных отведениях обычно увеличивается от V 1 к V 4, а затем несколько уменьшается в V 5 -V 6 . В отведении V 1 зубец Т может быть двухфазным или даже отрицательным. В норме всегда T в V 6 больше Т в V 1 .

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях — 15-17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 с.

Интервал Q-T (QRST)

Интервал Q-Т (QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т. Интервал Q-Т (QRST) называют электрической систолой желудочков. Во время электрической систолы возбуждаются все отделы желудочков сердца. Продолжительность интервала Q-Т в первую очередь зависит от частоты ритма сердца. Чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-Т. Нормальная продолжительность интервала Q-Т определяется по формуле Q-Т=K√R-R, где К — коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R — продолжительность одного сердечного цикла. Поскольку длительность интервала Q-T зависит от ЧСС (удлиняясь при его замедлении), для оценки она должна быть откорректирована относительно ЧСС, поэтому для расчетов применяется формула Базетта: QТс=Q-T/√R-R.

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U, происхождение которого до сих пор неизвестно. Есть предположения, что зубец U соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы ЛЖ.

О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк "Основы элекрокардиографии"

Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практический врач, ведущее место справедливо принадлежит электрокардиографии. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца является сегодня незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофий желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и других заболеваний сердца.

Что такое электрокардиография?

Электрокардиографией называется метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в работающем сердце. Распространение возбуждения по сердцу сопровождается возникновением в окружающем его объемном проводнике (теле) электрического поля. Форма, амплитуда и знак элементов электрокардиограммы зависят от пространственно-временных характеристик возбуждения сердца (хронотопографии возбуждения), от геометрических характеристик и пассивных электрических свойств тела как объемного проводника, от свойств отведений электрокардиограммы как измерительной системы.

Каждое мышечное волокно представляет собой элементарную систему - диполь.
Из бесчисленных микродиполей одиночных волокон миокарда складывается суммарный диполь (ЭДС), который при распространении возбуждения в головной части имеет положительный заряд, в хвостовой - отрицательный.

При угасании возбуждения эти соотношения становятся противоположными. Так как возбуждение начинается с основания сердца, эта область является отрицательным полюсом, область верхушки - положительным.

Электродвижущая сила (ЭДС) имеет определенную величину и направление, т.е. является векторной величиной. Направление ЭДС принято называть электрической осью сердца, чаще всего она располагается параллельно анатомической оси сердца. Перпендикулярно к электрической оси проходит линия нулевого потенциала.

С помощью электрокардиографов биотоки сердца можно зарегистрировать в виде кривой - электрокардиограммы (ЭКГ).

Развитие электрокардиографии связано с именем голландского ученого Эйнтховена, который впервые зарегистрировал биотоки сердца в 1903 г.
с помощью струнного гальванометра и разработал ряд теоретических и практических основ электрокардиографии.

Основные функции сердца:

Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы:
1) функция автоматизма. Заключается в способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражений.

Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения), проводящей системы предсердий и желудочков. Они получили название клеток водителей ритма - пейсмекеров.

Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

СА-узел является центром автоматизма первого порядка. В норме это единственный водитель ритма, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма сердца.

На функцию СА-узла и других водителей ритма большое влияние оказывают симпатическая и парасимпатическая нервная система: активация симпатической системы ведет к увеличению автоматизма клеток СА-узла и проводящей системы, а парасимпатической системы - к уменьшению.
СА-узел вырабатывает электрические импульсы с частотой 60-80 в минуту.

Центры автоматизма второго порядка - некоторые участки в предсердиях и АВ-соединение - зона перехода атриовентрикулярного узла в пучок Гиса. Частота продуцируемых электрических импульсов - 40-60 в минуту.

Центры автоматизма третьего порядка, обладающие самой низкой способностью к автоматизму (25-45 импульсов в минуту), - нижняя часть пучка Гиса, его ветви и волокна Пуркинье. Центры автоматизма второго и третьего порядка являются только потенциальными, или латентными, водителями ритма, они берут на себя функцию водителя ритма при поражениях СА-узла;

2) функция проводимости. Это способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы. Волна возбуждения, генерированного в клетках СА-узла, распространяется по внутрипредсердным проводящим путям - сверху вниз и немного влево, в начале возбуждается правое, затем правое и левое предсердие, в конце - только левое предсердие.

В аv-узле происходит физиологическая задержка волны возбуждения, определяющая нормальную временную последовательность возбуждения предсердия и желудочков.
От аv-узла волна возбуждения передается на хорошо развитую внутрижелудочковую проводящую систему, состоящую из предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), основных ветвей (ножек) пучка Гиса и волокон Пуркинье;

3) функция возбудимости и рефрактерность волокон миокарда.

Возбудимость - это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки как проводящей системы, так и сократительного миокарда.

Возникновение возбуждения в мышечном волокне является результатом изменения физико-химических свойств мембраны клетки и ионного состава внутриклеточной и внеклеточной жидкости. В рефрактерный период клетки миокарда не возбудимы на электрический стимул (систола). Во время диастолы полностью восстанавливается возбудимость миокардиального волокна, а рефрактерность его отсутствует;

4) функция сократимости.

Сократимость - это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение. Этой функцией в основном обладает сократительный миокард. В результате последовательного сокращения различных отделов сердца и осуществляется основная, насосная, функция сердца.

Принцип работы электрокардиографа:

Колебания разности потенциалов, возникающие при возбуждении сердечной мышцы, воспринимается электродами, расположенными на теле обследуемого, и подается на вход электрокардиографа. Это чрезвычайно малое напряжение проходит через систему катодных ламп, благодаря чему его величина возрастает в 600-700 раз. Поскольку величина и направление ЭДС в течение сердечного цикла все время изменяются, стрелка гальванометра отражает колебания напряжения, а ее колебания в свою очередь регистрируются в виде кривой на движущейся ленте.

Запись колебаний гальванометра осуществляется на движущейся ленте непосредственно в момент регистрации. Движение ленты для регистрации ЭКГ может происходить с различной скоростью (от 25 до 100 мм/с), но чаще всего она равна 50 мм/с. Зная скорость движения ленты, можно рассчитать продолжительность элементов ЭКГ.

Так, если ЭКГ зарегистрирована при обычной скорости 50 мм/с, 1 мм кривой будет соответствовать 0,02 с.

Для удобства расчета в аппаратах с непосредственной записью ЭКГ регистрируется на бумаге с миллиметровыми делениями. Чувствительность гальванометра подбирается таким образом, чтобы напряжение в 1 мВ вызывало отклонение регистрирующего устройства на 1 см. Проверка чувствительности или степени усиления аппарата проводится перед регистрацией ЭКГ, она осуществляется с помощью стандартного напряжения в 1 мВ (контрольный милливольт), подача которого на гальванометр должна вызывать отклонение луча или пера на 1 см. Нормальная кривая милливольта напоминает букву “П”, высота ее вертикальных линий равна 1 см.

Электрокардиографические отведения:

Изменение разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записываются с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующих между двумя разными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды.

Таким образом, различные ЭКГ-отведения различаются между собой прежде всего участками тела, от которых отводятся потенциалы.

В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения:

Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости тела, на конечностях.

Для записи этих отведений электроды накладывают на правую руку (красная маркировка), на левую руку (желтая маркировка) и на левую ногу (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключают к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливают на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка). Стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов.

I отведение - правая рука (–) и левая рука (+).
II отведение - правая рука (–) и левая нога (+).
III отведение - левая нога (+) и левая рука (–).

Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с установленными там электродами. В центре треугольника расположен электрический центр сердца, одинаково удаленный от всех трех отведений.

Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании ЭКГ-отведения, называется осью отведения.

Если ЭДС сердца в какой-либо момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положительное отклонение (положительные зубцы R, T, P). Если ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси отведения, на ЭКГ регистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, S, иногда отрицательные зубцы T или P).

Для облегчения анализа показаний ЭКГ, зарегистрированных в стандартных отведениях, принято несколько смещать оси этих отведений и проводить их через электрический центр сердца. Получается удобная для анализа триосевая система координат.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей. Эти отведения были предложены Гольдбергером в 1942 г.

AVR - усиленное однополюсное отведение от правой руки.
AVL - усиленное однополюсное отведение от левой руки.
AVF - усиленное однополюсное отведение от левой ноги.

Шести осевая система координат:

Стандартные и усиленные однополюсные отведения от конечностей дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости, т.е. в плоскости, в которой расположен треугольник Эйнтховена.

Шестиосевая система координат (Бейли) получается при совмещении осей трех стандартных и трех усиленных отведений от конечностей, проведенных через электрический центр сердца. Благодаря ей можно достаточно точно определять величину и направление вектора ЭДС сердца во фронтальной плоскости.

Грудные отведения:

С целью более точной диагностики поражений миокарда регистрируется ЭКГ при расположении электрода на передней поверхности грудной клетки.

Отведение V1 - активный электрод установлен в IV межреберье по правому краю грудины.
Отведение V2 - активный электрод расположен в IV межреберье по левому краю грудины.
Отведение V3 - активный электрод находится между второй и четвертой позицией, примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.
Отведение V4 - активный электрод установлен в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Отведение V5 - активный электрод расположен на том же горизонтальном уровне, что и V4, на левой передней подмышечной линии.
Отведение V6 - активный электрод находится на левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V4 и V5.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости.

Электрокардиографические отклонения в каждом из 12 отведений отражают суммарную ЭДС всего сердца, т.е. являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левом и правом отделах сердца, в передней и задней стенках желудочков, в верхушке и основании сердца.

Дополнительные отведения:

Диагностические возможности ЭКГ-исследования могут быть расширены при применении некоторых дополнительных отведений. Их использование особенно целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточнения некоторых количественных параметров выявленных изменений.

Методика регистрации дополнительных отведений отличается локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки.

Активный электрод устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V4-V6. Эти отведения обычно используют для более точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка.

Отведения по Нэбу. Двухпомостные грудные отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Отведения по Нэбу записывают при положениях рукоятки переключателя на стандартных отведениях, электроды которых помещают на грудную клетку: электрод для правой руки - II межреберье у правого края грудины, электрод для левой руки - в точку, находящуюся на уровне верхушечного толчка по левой задней подмышечной линии, для левой ноги - на область верхушечного толчка.

Регистрируют три отведения: Д (dorsalis) в положении переключателя на I отведении, А (anterior) - на II отведении, Y (inferior) - на III отведении.

Отведения по Нэбу находят применение для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение Д), переднебоковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение Y).

Отведения Нэба часто применяют при проведении велоэргометрической и других функциональных электрокардиографических проб с физической нагрузкой.

Отведение по Лиану, или S5, применяют для уточнения диагноза сложных аритмий, его регистрируют при положении рукоятки переключателя на I отведении, электрод для правой руки располагают во II межреберье у правого края грудины, электрод для левой руки - у основания мечевидного отростка, справа или слева от него, в зависимости от того, при каком положении электрода лучше выявляется зубец Р.

Отведения по Слапаку-Партилле применяют для уточнения изменений в задней стенке при наличии глубокого зуба Q во II, III, AVF-отведениях.

Электроды помещают следующим образом: электрод от левой руки (желтый) располагают по левой задней аксиллярной линии на уровне верхушечного толчка (V межреберье), электрод от правой руки (красный) помещают поочередно во II межреберье в 4 точки: 1 - у левого края грудины; 2 - на середине расстояния между 1 и 3; 3 - на срединно-ключичной линии; 4 - по передней аксиллярной линии. ЭКГ регистрируют в переключении I отведения. Получают 4 отведения - S1, S2, S3, S4.

При нарастании зуба Q от S1 до S4 можно предположить наличие у больного рубцовых изменений в задней стенке или острого инфаркта миокарда (снимать ЭКГ в динамике).

Отведение по Клетэну. Уточняет изменения в нижней стенке левого желудочка. При этом электрод от правой руки помещают на рукоятку грудины, второй электрод остается на левой ноге. ЭКГ регистрируют в положении переключателя - II стандартное отведение.

Техника регистрации электрокардиограммы:

Для получения качественной записи ЭКГ необходимо строго придерживаться некоторых общих правил ее регистрации.

Условия проведения исследования. ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электронных полей: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов.

Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от проводов электросети. Целесообразно экранировать кушетку.

Исследование проводится после 10-15-минутного отдыха, не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Больной должен быть раздет до пояса, голени также должны быть освобождены от одежды.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.

Наложение электродов:

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети накладывают 4 электрода (пластинчатых), а на грудь устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску.

Для улучшения качества записи следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей.

Для этого необходимо:
1) обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов;
2) при значительной волосатости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором или побрить;
3) под электроды положить марлевые прокладки, смоченные 5-10%-ным раствором хлорида натрия, или покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты или геля.

Подключение проводов к электродам:

К каждому электроду, установленному на конечностях или на грудной клетке, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом.

Маркировка входных проводов:
1) правая рука - красный цвет;
2) левая рука - желтый цвет;
3) левая нога - зеленый цвет;
4) правая нога (заземление пациента) - черный цвет;
5) грудной электрод - белый цвет.

При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V1 подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике, к электроду V2 - желтую, V3 - зеленую, V4 - коричневую, V5 - черную, V6 - фиолетовую.

Запись электрокардиограммы:

В положении переключателя отведений “О” регистрируют калибровочный милливольт (1 mV = 10 мм).

При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 мВ = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 мВ = 15 или 20 мм).

Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании. В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов PQRST. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм/с. Меньшую скорость (25 мм/с) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

На бумажной ленте записывают фамилию, отчество и имя пациента, его возраст, дату и время исследования. Лента с ЭКГ должна быть разрезана по отведениям и наклеена на бланк в той же последовательности, которая была рекомендована для съемки ЭКГ: I, II, III, AVR, AVL и AVF, V1-V6.

Функциональные пробы:

1) пробы с физической нагрузкой;
2) фармакологические пробы применяют для разграничения функциональных и органических изменений электрокардиограммы.

Проба с блокаторами b-адренорецепторов:

Проба с анаприлином (обзиданом) проводится с целью уточнения природы выявленных ранее электрокардиографических нарушений процесса реполяризации (сегмента ST и зубца Т) и проведения дифференциальной диагностики функциональных (нейроциркуляторная дистония, дисгормональная миокардиодистрофия) и органических (стенокардия, миокардит) и других заболеваний сердца.

Исследование проводят утром натощак. После регистрации исходной ЭКГ в 12 общепринятых отведениях больному дают внутрь 40-80 мг анаприлина (обзидана) и записывают повторно ЭКГ через 30, 60 и 90 мин после приема препарата.

При функциональных обратимых изменениях миокарда, сопровождающихся изменениями конечной части желудочкового комплекса (сегменты SТ и зубца Т), прием b-адреноблокаторов в большинстве случаев приводит к частичной или полной нормализации ЭКГ (положительная проба).

Электрокардиографические нарушения органической природы не претерпевают существенных изменений после приема препарата (отрицательная проба).

Под влиянием блокаторов b-адренорецепторов возможны небольшая брадикардия и увеличение продолжительности интервала РQ. Проведение пробы противопоказано больным с бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью.

Проба с хлоридом калия:

Проба применяется с той же целью, что и проба с b-адреноблокаторами. После записи ЭКГ больному дают внутрь 6-8 г хлорида калия, разведенного в стакане воды. Повторно ЭКГ регистрируют через 30, 60 и 90 мин после приема калия. частичная или полная нормализация ранее измеренных сегмента S-Т и зубца Т после приема препарата (положительная проба) наступает, как правило, при функциональных изменениях миокарда. Отрицательная проба чаще свидетельствует об органических процессах в сердечной мышце. При проведении пробы могут иногда появиться тошнота и слабость.

Электрокардиографическая проба с нитроглицерином дает разнонаправленные изменения, которые весьма сложно интерпретировать. Все функциональные пробы проводят утром натощак или через 3 ч после завтрака. Окончательное решение о проведении пробы принимают в день ее проведения, после регистрации исходной ЭКГ.

Атропиновая проба:

После регистрации ЭКГ обследуемому вводят подкожно 1 мл 0,1%-ного раствора атропина и повторно исследуют ЭКГ через 5, 15 и 30 мин. Введение атропина блокирует действие блуждающего нерва и позволяет правильнее трактовать происхождение нарушений сердечного ритма и проводимости. Например, если на ЭКГ отмечалось удлинение интервала Р-Q, а после введения атропина продолжительность его нормализовалась, то имевшееся нарушение атриовентрикулярной проводимости было обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва и не является следствием органического поражения миокарда.

Нормальная электрокардиограмма:

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

В период диастолы сердца токи действия не возникают, и электрокардиограф регистрирует прямую линию, которая называется изоэлектрической. Появление токов действия сопровождается возникновением характерной кривой.

На ЭКГ здоровых людей различают следующие элементы:
1) положительные зубцы Р, R и Т, отрицательные Q и S; непостоянный положительный зубец U;
2) интервалы Р-Q, S-Т, Т-Р и R-R;
3) комплексы QRS и QRST.

Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда.

В нормальных условиях сердечный цикл начинается возбуждением предсердий, что на ЭКГ отражается появлением зубца Р.

Восходящий отрезок Р обусловлен в основном возбуждением правого предсердия, нисходящий - левого предсердия. Величина этого зубца невелика, а в норме его амплитуда не превышает 1-2,5 мм; продолжительность составляет 0,08-1,0 с.

В норме в отведениях I, II, AVF, V2-V6 зубец Р всегда положительный.

В отведениях III, AVL, V1 зубец Р может быть положительным, двухфазным, а в отведениях III и AVL иногда даже отрицательным.

В отведении AVR зубец Р всегда отрицательный.

За зубцом Р следует отрезок прямой линии до зубца Q, а если он не выражен, то до зубца R. Это интервал P-Q (R). Он измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q и соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Нормальная продолжительность интервала Р-Q от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сокращений сердца, тем короче интервал P-Q.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QAS) и угасания (сегмент RS-T и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Продолжительность QRS, измеряемая от начала зубца Q до конца зубца S, составляет 0,06-0,1 с.

Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм, их обозначают заглавными буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала (менее 5 мм) - строчными буквами q, r, s.

Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу R, обозначают буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R, - буквой S (s). Если на ЭКГ регистрируется только отрицательное отклонение, а зубец R отсутствует совсем, желудочковый комплекс обозначают QS.

Первый зубец комплекса - отрицательный зубец Q - соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки.

В норме зубец Q может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4-V6. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме AVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность - 0,03 с.

В отведении AVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R соответствует почти полному охвату возбуждением обоих желудочков. Он является самым высоким зубцом желудочкового комплекса, его амплитуда колеблется в пределах 5-15 мм.

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении AVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 и V6.

Зубец RV1, V2 отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец RV4, V5, V6 - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V1 не превышает 0,03 с, а в отведении V6 - 0,05 с.

Зубец S записывается при полном охвате желудочков возбуждением.

Амплитуда зубца S колеблется в больших пределах, не превышая 20 мм. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.

Продолжительность желудочкового комплекса - 0,07-0,1 с.

В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ записывается, как правило, прямая линия:
1) интервал S-T;
2) сегмент RS-T - отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца Т;

Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (+ 0,5 мм). В норме в грудных отведениях V1-V3 может наблюдаться небольшое смещение сегмента (не более 2 мм), а в отведениях V4, 5, 6 - вниз (не более 0,5 мм).

Зубец Т соответствует фазе восстановления (реполяризация) миокарда желудочков.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, AVF1, V2-V6, причем Т1 > ТIII, а ТV5 > TV1.

В отведениях III, AVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным.

В отведениях AVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях - 15-17 мм. Продолжительность зубца колеблется от 0,16 до 0,24 с.

Интервал Q-T отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков - электрическая система желудочков. Он изменяется от начала зубца Q (или R) до конца зубца Т. Его продолжительность зависит от частоты сердечного ритма: при учащении интервал Q-T укорачивается.

У женщин продолжительность интервала Q-T при одинаковой частоте сердечного ритма длиннее, чем у мужчин.

Анализ электрокардиограммы. Анализ следует начать с проверки правильности техники ее регистрации (наличие помех), амплитуды контрольного милливольта, оценок скорости движения бумаги.

Порядок расшифровки ЭКГ:

1. Анализ сердечного ритма и проводимости включает определение регулярности и числа сердечных сокращений, нахождения источника возбуждения, а также оценку функции проводимости.

Так как в норме водителем ритма является синусовый узел и возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков, зубец Р должен располагаться перед желудочковым комплексом. Продолжительность интервалов R-R должна быть одинаковой (+10 % от средней продолжительности R-R).

Для подсчета числа сердечных сокращений нужно установить продолжительность одного сердечного цикла (интервал R-R) и вычислить, сколько таких циклов содержиться в 1 мин.

ЧСС = 60 / R-R.

При неправильном ритме находят среднюю продолжительность одного интервала R-R и после этого определяют частоту, как и при правильном ритме.

2. Определение положения электрической оси сердца проводится по форме желудочковых комплексов в стандартных отведениях.

Соотношение величины зубца R при нормальном положении электрической оси можно представить как R2 > R1 > R3.

Расположение электрической оси меняется при изменении положения сердца в грудной клетке. При низком стоянии диафрагмы у лиц астенического типа электрическая ось занимает более вертикальное положение, наиболее высокий зубец R будет регистрироваться в III отведении.

При высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников электрическая ось располагается более горизонтально, поэтому наиболее высокий зубец R регистрируется в I отведении.

3. Изменение продолжительности и величины отдельных элементов ЭКГ. Измерения проводят в том стандартном отведении, где зубцы выражены наиболее хорошо (обычно во II).

Зубец R. Амплитуда его в норме не превышает 2,5 мм, длительность -0,1 с. При нормальном движении волны возбуждения по предсердиям зубцы Р в I, II, III отведениях положительные, а при направлении возбуждения снизу вверх - отрицательные.

Комплекс QRS. Для патологического зубца Q характерно увеличение его амплитуды более 1/4 зубца R в этом отведении, а продолжительность > 0,03 с.

Зубец R - измерить амплитуду, сопоставить с амплитудой зубца Q или S в том же отведении и с зубцом R в других отведениях; измерить продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V1 u V6.

Зубец S - измерить его амплитуду, сопоставить ее с амплитудой зубца R в том же отведении.

Сегмент RS-T. Анализируя его состояние, необходимо:
1) найти точку соединения j;
2) измерить ее отклонение от изолинии;
3) измерить величину смещения сегмента RS-T от изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки вправо на 0,05-0,08 с;
4) определить форму смещения - горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

Зубец Т - определить направление (в большинстве отведений зубец Т положительный), оценить форму амплитуды.

Интервал Q-Т (электрическая систола желудочков). Расчет осуществляется по формуле Безетта (см. выше) или по таблицам.

Клиническое значение электрокардиографии трудно переоценить. Она оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма, в диагностике расстройств коронарного кровообращения, гипертофий различных отделов сердца, блокад. Но при всей ценности метода необходимо подчеркнуть, что оценивать ЭКГ следует только с учетом клинических и лабораторных данных, поскольку различные патологические процессы могут приводить к сходным ее изменениям, а отсутствие патологических изменений не всегда является нормой (даже при инфаркте миокарда больной может умереть с “нормальной” ЭКГ). Игнорирование клинических данных и переоценка метода электрокардиографии могут привести к серьезным диагностическим ошибкам. Достоинством метода является возможность его применения в любых условиях, безвредность для больного. Эти качества привели к широкому внедрению электрокардиографии в практическую медицину.

18. Методика регистрации ЭКГ. Виды отведений .Работа 5.8 – стр.188

ЭКГ – запись биопотенциалов (которые возникают в сердце во время распространения возбуждения) с помощью электродов, расположенных на поверхности тела. ЭКГ помогает определить место возикновения импульса (водитель ритма) и характер распространения возбуждения по миокарду предсердий и желудочков.

ГЕНЕЗ ЗУБЦОВ:(См. схему ЭКГ): зубец Р отражает процесс деполяризации предсердий; сегмент PQ (изоэлектрическая линия) отражает время проведения через АВ-узел (атриовентрикулярная задержка); комплекс зубцов QRS отражает процесс деполяризации желудочков; сегмент ST (изоэлектрическая линия) – полное возбуждение всех кардиомиоцитов желудочков (совпадает с фазой «плато» потенциала действия); зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков.

Отведение ЭКГ – это расположение двух электродов на поверхности тела (в определенных точках). Линия, соединяющая два электрода, называется осью отведения. Ось отведения имеет определенную полярность : один из электродов «отрицательный» (-), т.е. сигнал от него подается на отрицательный «вход» электрокардиографа, другой электрод -«положительный» (+), т.е. сигнал от него подается на положительный «вход» электрокардиографа.

При обследовании больных регстрируют как минимум 12 отведений: 3 стандартных отведения от конечностей (I, II и III); 3 усиленных отведения от конечностей (AVR, AVL, AVF) и 6 грудных отведений (V 1 – V 6).

Стандартные отведения от конечностей: биполярные (двухполюсные) – оба электрода активные Оси этих отведений представляют собой стороны треугольника Эйнтховена:

1 станд.отв.: правая рука (-) и левая рука (+)

II станд.отв.: правая рука (-) и левая нога (+)

III станд.отв.: левая рука (-) и левая нога (+)

Усиленные отведения от конечностей : униполярные (однополюсные) – один электрод активный другой – пассивный (индифферентный, электрод сравнения, нулевой).

AVR: активный электрод на правой руке (+); электроды двух других конечностей соединены и через дополнгительное сопротивление подают сигнал (потенциал близок нулю) на отрицательный «вход» электрокардиографа.

AVL: активный электрод на левой руке (+); электроды двух других конечностей соединены и через дополнгительное сопротивление подают сигнал (потенциал близок нулю) на отрицательный «вход» электрокардиографа.

AVF: активный электрод на левой ноге (+); электроды двух других конечностей соединены и через дополнгительное сопротивление подают сигнал (потенциал близок нулю) на отрицательный «вход» электрокардиографа.

Оси всех отведений от конечностей расположены во фронтальной плоскости. Для анализа ЭКГ их можно объединить в общую шестиосевую систему координат.

Грудные отведения : униполярные (однополюсные) – один электрод активный, расположен в определенной точке на поверхности грудной клетки (+); другой –электрод сравнения (нулевой) получен путем соединения всех трех электродов конечностей. Сигнал от него через дополнгительное сопротивление подается на отрицательный «вход» электрокардиографа.

Оси грудных отведений расположены в горизонтальной плоскости.

19. Амплитудно-временные характеристики электрокардиограммы здорового человека Анализ электрокардиограммы здорового человекаРабота 5.8 – стр.188

20. Определение электрической оси сердца по стандартным отведениям ЭКГ Алипов

Что называют осью отведения? В каких единицах и как определяют положение оси отведения?

Ось отведения – условная линия, соединяющая два электрода данного ЭКГ-отведения. Положение оси отведения определяют величиной угла, образованного положительной полуосью данного отведения и положительной полуосью 1 стандартного отведения (горизонтальная линия), условно принятой за 0.

Укажите положение осей стандартных отведений (I, II, III) в трехосевой системе координат.

I стандартное отведение 0 о; II стандартное отведение +60 о; III +120 о.

12. Укажите направление осей однополюсных усиленных отведений от конечностей (aVR, aVL, aVF) в шестиосевой системе координат.

aVF +90; aVR + 210 (-150); aVL +330 (-30).

В какой плоскости преимущественно регистрируются потенциалы электрического поля сердца с помощью стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей и грудных отведений?

С помощью отведений от конечностей – во фронтальной плоскости, с помощью грудных отведений – в горизонтальной плоскости.

Что называют средним результирующим вектором ЭДС сердца?

Среднюю величину и направление суммарного вектора ЭДС сердца в течение всего периода распространения волны деполяризации или реполяризации по соответствующим отделам сердца.

Сколько средних результирующих векторов ЭДС сердца в течение сердечного цикла принято различать? Как их называют и обозначают?

Три вектора: вектор деполяризации предсердий (Р), вектор деполяризации желудочков (QRS), вектор реполяризации желудочков (Т).

Векторы ЭДС сердца . Вектор Р – предсердный вектор – нарвлен сверху вниз, справа налево. Вектор Q – 1-ый вектор деполяризации желудочков – направлен снизу вверх, слева направо (0.02 сек от начала деполяризации желудочков; возбуждение нижней части межжелудочковой перегородки).

Вектор R – 2-ой вектор деполяризации желудочков – направлен сверху вниз, справа налево (0.04 сек от начала деполяризации желудочков; возбуждение распространяется от верхушки сердца к основанию желудочков, причем от эндокарда к эпикарду).

Вектор S – 3-ий вектор деполяризации желудочков – направлен снизу вверх, слева направо, (0.06 сек от начала деполяризации желудочков; возбуждение основания левого желудочка).

Вектор Т – направлен сверху вниз, справа налево (реполяризация, происходит во всех отделах желудочков, причем от эпикарда к эндокарду).

Проекция суммарного моментного вектора (P,Q,R,S,T) на ось отведения соответствует определенному зубцу на кривой ЭКГ. Если проекция вектора направлена к (+) полюсу оси отведения, зубец ЭКГ направлен вверх от изоэлектрической линии (положительный зубец). Если проекция вектора направлена к (-) полюсу оси отведения, зубец ЭКГ направлен вниз от изоэлектрической линии (отрицательный зубец). Амплитуда зубца пропорциональна длине проекции вектора на оси отведения. Если вектор проходит параллельно оси отведения – его проекция на ось данного отведения (а значит и амплитуда зубца в данном отведении) максимальна. Если вектор проходит перпендикулярно к оси отведения – его проекция на ось данного отведения равна нулю (значит зубец в данном отведении отсутствует).

Электрическая ось сердца. – это проекция среднего результирующего вектора деполяризации желудочков на фронтальную плоскость. Средний результирующий вектор деполяризации желудочков получен путем суммации трех моментных векторов – Q, R и S. Направление электрической и анатомической осей сердца у взрослого здорового человека совпадают. У астеников это направление более вертикальное (правограмма), у гиперстеников – более горизонтальное (левограмма).

21. Исследование сердечного выброса СВ учебник

22. Оценка сократительной функции миокарда учебник

Показатели давления: изучают скорость увеличения давления в желудочках сердца во время изометрического сокращения (dP/dt). Для этого проводят зондирование полостей сердца и регистрацию кровяного давления с помощью обычного и дифференциального манометра. Показатель dP/dt для левого желудочка 2000мм Hg/сек, для правого желудочка 200 мм Hg/сек.

Показатели объема: (1) минутный объем крови МОК (или сердечный выброс СВ) – объем крови, который сердце перекачивает в артерии за минуту. МОК = СО х ЧСС; МОК=70 мл х 75 уд/мин = 5 л/мин (ЧСС – частота сердечных сокращений)

Сердечный индекс (СИ) = МОК, который приходится на 1 м 2 площади поверхности тела. (в норме 3-4 л/мин/м 2) – показывает, насколько сердечная деятельность удовлетворяет метаболические потребности организма в покое.

Методы определения МОК: (1)метод Фика, (2) метод разведения индикатора (см.учебник)

(2) систолический объем (СО) – объем крови, который поступает из желудочка в артерии во время одной систолы (примерно 70 мл). СО = МОК : ЧСС

Систолический объем правого и левого желудочков в норме одинаковый.

Фракция выброса (ФВ) = СО : КДО (в норме 0.5-0.7) – показывает, какую часть конечно-диастолического объема крови (КДО) желудочек перекачивает в артерии во время систолы.

Методы определения СО: УЗИ (ультразвуковое исследование) в настоящее время успешно заменило многие рентгеновские и др. методы. Данные УЗИ обрабатывает компьютер и расчитывает все важнейшие показатели деятельности сердца.

23. Исследование звуковых явлений - тонов сердца (аускультация, фонокардиография). Работа 5.10 – стр.191

ТОНЫ СЕРДЦА

Звуки, которые возникают во время сердечных сокращений, называются тонами сердца. Обычно при аускультации слышны основные тоны I и II (и только иногда можно услышать тоны III и IV – чаще у детей и спортсменов). Выслушивание тонов сердца дает информацию о состоянии клапанов (недостаточность) и отверстий (стеноз), а так же о состоянии миокарда..

ПРОИСХОЖДЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА:

I тон (систолический) возникает в самом начале систолы желудочков за счет напряжения мышц желудочков и захлопывания атриовентрикулярных клапанов.

II тон (диастолический) возникает в самом начале диастолы желудочков за счет захлопывания полулунных клапанов оарты и легочной артерии.

III тон (диастолический) возникает во время быстрого пассивного наполнения желудочков.

IV тон (предсердный) возникает во время систолы предсердий (т.е. быстрого активного наполнения желудочков).

МЕСТА ВЫСЛУШИВАНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА

I и II тоны хорошо слышны над всей поверхностью сердца. Чтобы оценить состояние каждого из четырех клапанов (два атриовентрикулярных и два полулунных клапана) найдены четыре точки на поверхности грудной клетки. В каждой из этих точек наилучшим образом выслушиваются звуки, создаваемые одним клапаном. Эти точки не совпадают с местом проекции клапанов на поверхность грудной клетки; звуки работающего клапана доносятся сюда током крови.

(1) Место выслушивания левого атриовентрикулярного клапана (I тон) – в области верхушки сердца (пятое межреберье слева на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии).

(2) Место выслушивания правого атриовентрикулярного клапана (I тон) – по срединной линии у места прикрепления мечевидного отростка к грудине.

(3) Место выслушивания полулунного клапана аорты справа

у края грудины.

(4) Место выслушивания полулунного клапана легочной артерии (II тон) – во втором межреберье слева у края грудины.

ЗАПИСЬ ТОНОВ СЕРДЦА НАЗЫВАЕТСЯ ФОНОКАРДИОГРАММОЙ.

При сопоставлении ФКГ и ЭКГ важно учесть, что I тон (ФКГ) возникает после зубца Q (ЭКГ) – во время зубца R (от зубца Q до I тона проходит фаза асинхронного сокращения, когда атриовентрикулярные клапаны еще открыты). II тон возникает в конце зубца Т (ЭКГ).

24. Определение артериального давления по методу Короткова и Рива-Роччи Работа 5.23 – стр.211

АД можно измерить прямым (кровавым) методом (введение иглы, катетера в артерию) и непрямым (бескровным) методом (пальпаторный метод Рива-Роччи или аускультативный метод Короткова).

25. Прямая регистрация артериального давления (3 типа волн на кривой АД ) Работа 5.33 – стр.226

На кривой АД, записанной прямым методом, можно видеть волны 1-го порядка (это пульсовые волны частотой 70 в мин, связанные с сокращениями сердца), волны 2-го порядка (это дыхательные волны частотой 16 в мин, связанные с изменениями гемодинамики во время вдоха и выдоха), а также волны 3-го порядка (2-3 в мин), связанные с изменениями тонуса сосудодвигательного центра (например, при гипоксии ЦНС).

26. Экспериментальные исследования влияния блуждающего и депрессорного нервов на АД. Работа 5.33 – стр.226

27. Сопоставление кривых одновременной записи электрокардиограммы и фонокардиограммы Работа 5.11 – стр.193

28. Методы оценки работы клапанного аппарата сердца: аускультация, фонокардиография, эхокардиография, допплерография Работы 5.10,11,13,? – стр.191, 193,195

29. Методы оценки показателей насосной функции сердца: эхокардиография, метод Фика, Работа 5.13 – стр.195