При обсуждении организации и работы психотерапевтической группы речь пойдет о созданных на смешанной основе амбулаторных группах. Группы психически больных в условиях стационара отличаются составом участников, ограниченным временем, интенсивностью и условиями работы. Об особенностях психотерапевтических групп в условиях психиатрической клиники более подробно можно узнать из книг I.D.Yalom (1985), S.Vinogradov, I.D.Yalom (1989).
5.1. ПОДГОТОВКА ТЕРАПЕВТА К ОРГАНИЗАЦИИ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

Для терапевта работа в группе начинается задолго до первой встречи с ней. Перед тем как организовать психотерапевтическую группу, он должен обдумать целый ряд важных вопросов, от которых зависит удачный отбор участников в группу и ее психотерапевтическая эффективность. В качестве основных предварительных моментов организации группы можно назвать:

* цели организуемой группы с учетом продолжительности, условий будущей работы, состава участников;

* основные критерии отбора участников в группу (кому будет отдаваться предпочтение, кто не будет приниматься, как практически будет производиться отбор, какая помощь коллег будет использоваться);

* выбор, работать ли с ко-терапевтом или одному (если предполагается участие ко-терапевта, важно заранее выбрать человека, чтобы он мог участвовать в организации группы);

* вопросы формирования группы-способы подготовки участников к групповой работе, общая продолжительность работы группы, частота и продолжительность занятий, открытая или закрытая группа, место работы, порядок оплаты участия в группе;

* возможность сочетания работы в психотерапевтической группе с индивидуальной психотерапией или консультированием, употреблением медикаментов, участием в других группах и т.п.;

* расчет способов оценки непосредственных и отдаленных результатов работы группы;

* подготовка сообщения об организуемой психотерапевтической группе.

Очень важно, чтобы терапевт группы подготовил ясное, краткое и конкретное сообщение об организуемой группе, которое помогло бы будущим участникам более осознанно принять решение об участии в группе, а коллегам терапевта – более целенаправленно рекомендовать ее своим клиентам. В сообщении должны быть указаны (G.Corey, 1990):

* основные цели организуемой группы;
* время начала и место работы группы;
* общая продолжительность работы группы, частота и продолжительность занятий;
* процедура включения в группу;
* какие участники предпочтительны в группе;
* профессиональная квалификация и опыт терапевта(ов) группы;
* размер и порядок оплаты за участие в работе группы.

В информационном сообщении следует избегать рекламных обещаний о возможном эффекте участия в группе, чтобы у участников не появились необоснованные ожидания. Сообщение должно быть простым и профессиональным.

В сообщении должно быть указано время, до которого участники будут приниматься в группу, а также время первой встречи. Это помогает избежать постоянного откладывания начала работы группы (\"еще не собралось достаточное количество участников\"), способствует более интенсивной и целенаправленной заботе о формировании группы, а также помогает будущим участникам определиться и лучше планировать свое время. И коллеги более охотно направляют своих клиентов в группу, начало работы которой конкретно определено. Если к моменту начала работы в группе остаются свободные места, можно назначить дополнительное время (2-3 недели) для пополнения уже работающей группы.
5.2. ОТБОР УЧАСТНИКОВ

Эффективная психотерапевтическая группа начинается с правильного отбора участников. Неудачно составленная группа может так никогда и не стать психотерапевтически продуктивной. Поэтому усилия терапевта в этом направлении имеют огромное значение.

Отбор в психотерапевтическую группу всегда является двусторонним процессом, поскольку участие определяется и выбором самого клиента и решением терапевта. Последний обязан хотя бы полчаса побеседовать с каждым претендентом на участие в группе. Во время этого разговора в первую очередь важно помочь им разобраться, насколько и каким образом психотерапевтическая группа может способствовать решению их жизненных проблем, а также оценить пригодность каждого участника будущей группы. Конечно, во время короткой встречи нелегко решить, будет полезной эта группа для человека или нет, поэтому не менее важным является и самоопределение самого претендента.

Таким образом, главный вопрос на данном этапе организации группы – каких клиентов включить в группу и от каких отказаться. С другой стороны, критерии, которые помогли бы решить этот вопрос, очень противоречивы. Не зря G.Bond и M.A.Lieberman (1978), обобщив эмпирические исследования критериев отбора участников в психотерапевтические группы, свой обзор начали со слов: \"Людям, которые надеются, что этот обзор поможет им в отборе пациентов в группы, советуем дальше не читать\". И все-таки, перед тем как приступить к формированию психотерапевтической группы, терапевт обязан выбрать те или иные критерии отбора участников.

В книгах по групповой психотерапии предлагаются различные критерии отбора.

По мнению I.D.Yalom (1985), главным критерием отбора в амбулаторную психотерапевтическую группу, работа которой основана на межличностной динамике, является желание самого претендента. Участник без конкретных желаний склонен в любой момент прервать психотерапию, а участие в группе приносит ему меньше пользы.

Другой важный критерий – проблемы межличностного характера, напр., одиночество, изоляция, застенчивость, неумение завязывать и поддерживать близкие отношения, склонность к конкуренции, агрессивность, мнительность, трудности в отношениях с авторитетами, эгоизм, неуверенность в себе, зависимость от других, а также экзистенциальные проблемы – чувство бессмысленности жизни, переживание утраты, тревога, неудовлетворенность жизнью, трудоголизм (навязчивое желание работать), страх смерти и т.п.

S.Vinogradova и I.D.Yalom (1989) выделяют несколько элементарных критериев отбора в психотерапевтическую труппу:

1. Способность справляться с групповыми заданиями.
2. Мотивация к психотерапии.
3. Соответствие личных проблем целям группы.
4. Возможность постоянно посещать занятия и работать в группе до ее окончания.

Похожие критерии предлагают W.H.Friedman (1989) и A.Fenster(1993):

1. Межличностный характер проблем.
2. Мотивация к участию в группе и к изменению своего поведения.
3. Способность к самораскрытию.
4. Желание помогать другим в группе.
5. Принятие ответственности за свои действия.

Как видим, разные авторитеты групповой психотерапии имеют сходные представления об идеальном участнике группы. Существует мнение, что чем больше отклонений от указанных критериев, тем больше помех может возникнуть для продуктивной работы группы. Хотя и трудно ожидать, чтобы все участники соответствовали этим критериям, однако каждый терапевт должен ориентироваться на какую-то черту, которую при отборе участников группы он склонен не переступать.

Кого принять в психотерапевтическую группу – это только первая часть вопроса. Вторая часть – кого не принимать, для кого группа может быть не только бесполезной, но, возможно, и рискованной. На этот вопрос отвечают по-разному. Для сравнения представим несколько точек зрения, имея в виду ориентированную на межличностную динамику смешанную психотерапевтическую группу.

По мнению I.D.Yalom (1985), для такой группы не подходят:

1. Люди с повреждениями мозга.
2. Паранойяльные личности.
3. Ипохондрические личности.
4. Истерические личности.
5. Аутистические личности.
6. Социопатические (асоциальные) личности.
7. Психически больные люди.
8. Алкоголики и наркоманы.
9. Неизлечимые соматические больные.
10. Люди, находящиеся в остром ситуативном кризисе и имеющие суицидальные мысли или намерения.
11. Люди, не имеющие возможности постоянно посещать групповые занятия.
12. Люди, неприятные для терапевта.

Эти критерии непригодности к психотерапевтической группе основаны на типологии личности и нозологии расстройств.

Критерии, предъявляемые S.Vinogradov и I.D.Yalom (1989), несколько иные:

1. Предыдущие неудачи в психотерапевтических группах.
2. Недостаток мотивации к участию в группе.
3. Использование группы для поиска социальных контактов.
4. Нереалистичные ожидания.
5. Признаки маниакального и паранойяльного поведения.
6. Большая вероятность оказаться в роли \"козла отпущения\".
7. Выраженная несовместимость с другими (одним или несколькими) участниками группы.
8. Неспособность следовать групповым нормам и выполнять групповые задания.

W.H.Friedman (1989) предлагает пользоваться лишь нозологическими критериями непригодности к группе:

1. Органические поражения мозга.
2. Психотические состояния.
3. Аутизм.
4. Пограничные расстройства личности.
5. Паранойяльные расстройства.

Как видим, предлагаемые разными авторами критерии непригодности к психотерапевтической группе в основном связаны с некоторыми выраженными свойствами личности, способными подавлять межличностное общение в группе, и специфическими расстройствами и проблемами.

Может возникнуть впечатление, что непригодные по указанным критериям люди не могут участвовать в психотерапевтических группах вообще. Но это не так. Они могут получить терапию в других группах, как правило, однородных. Например, алкоголики, психически больные и другие клиенты, непригодные для групп, строящих свою работу на интенсивной динамике группового процесса, могут участвовать в специализированных психотерапевтических группах.

Наряду с критериями пригодности или непригодности клиентов для психотерапевтической группы важно учитывать и способность терапевта работать с теми или другими клиентами. Терапевт группы, решивший ее организовать, должен думать не только о том, какие клиенты пригодны для группы, но и о том, с какими клиентами он не умеет или не может работать, чувствует себя неуверенно. Чтобы быть честным с самим собой, следует иметь в виду два ошибочных представления, весьма распространенных среди групповых терапевтов (R.Naar, 1982). Во-первых, то, что группу покидают или не получают в ней никакой пользы \"плохие\", непригодные участники. Во-вторых, что хороший терапевт должен одинаково хорошо понимать, хорошо себя чувствовать и быть одинаково эффективным со всеми клиентами. Иногда случается так, что у терапевта не получается работа с некоторыми клиентами, с которыми могут успешно работать другие.

Таким образом, главный вопрос, касающийся отбора участников в психотерапевтическую группу, может быть сформулирован так: \"Может ли этот конкретный человек быть включенным в эту конкретную группу в это конкретное время при этом конкретном терапевте?\" (M.S.Corey, G.Corey, 1987).

Как уже упоминалось, отбор участников в психотерапевтическую группу проводится во время индивидуальной беседы. Можно выделить несколько важных моментов такой беседы.

1. Сначала необходимо выяснить мотивы: почему клиент хочет участвовать в работе группы; что побудило его обратиться в эту психотерапевтическую группу; это его личное решение или его направил психолог или психотерапевт?

2. Очень важны ожидания клиента – чего он ждет от группы, какие проблемы хотел бы решить, что и насколько он готов изменить в себе или в своей жизни?

3. Важно узнать, как клиент представляет себе работу психотерапевтической группы, что знает о ней, участвовал ли раньше в группах, если да, то какие были результаты.

4. Во время беседы должна осуществляться диагностика личности, стиля межличностного общения претендента. Всесторонняя оценка клиента помогает терапевту решить, насколько клиент соответствует характеру и целям организуемой группы, позволяет прогнозировать его поведение в группе, поддерживать отношения с другими участниками группы. S.Vinogradova и I.Yalom (1985) предлагают использовать вопросы, связанные с самой ситуацией беседы: \"Как вы себя чувствуете в настоящий момент?\", \"Как представляете разговор о себе и своих трудностях в обществе незнакомых людей?\"

5. Следует помочь клиенту сформулировать 1-2 проблемы, которые он был бы готов обсудить в начале работы группы. Они должны быть связаны с основными проблемами клиента. Желательно, чтобы проблемы были как можно более конкретные, разрешимые за 8-12 групповых занятий.

6. Обращается внимание на обязательность посещения групповых занятий. Если участие в группе платное, клиенту следует сказать, сколько необходимо платить и каков порядок оплаты.

Если психотерапевтическую группу будут вести два психотерапевта, желательно, чтобы они оба участвовали в беседах с претендентами.

Первая встреча терапевта и будущего участника группы может быть благоприятной основой взаимного доверия в работе группы. Результатом беседы должно быть решение о 1) пригодности клиента для психотерапевтической группы (по личностным качествам и характеру проблем) и 2) пригодности группы для клиента и его проблем.

Решение сообщается клиенту сразу после беседы; можно договориться с ним, что окончательное решение будет сообщено через некоторое время (должна быть договоренность о конкретном времени). Первый вариант лучше, хотя и требует более быстрого самоопределения терапевта.

Если решение об участии в группе положительное, клиенту можно вручить листок с основной информацией о групповой психотерапии (табл. 4). Эта информация поможет ему лучше чувствовать себя во время первой встречи группы.

Таблица 4. Общие сведения о групповой психотерапии (T.Saretsky, 1977)

Что такое групповая психотерапия?
Это такой вид психотерапии, когда жизненными трудностями нужно делиться не только с психотерапевтом, но и с другими людьми в группе, когда открыто обсуждается все, что происходит в группе между участниками. Часто обсуждаются такие темы, как отчужденность, одиночество, изоляция, характер отношений с другими людьми, проблемы в выражении чувств, моя потребность в других людях и потребность других во мне, терпимость и нетерпимость, злоба, отражение жшненных проблем в группе и т.п.
Почему группа?
Когда на ваши слова, чувства, действия реагируют несколько разных людей, это оказывает намного более сильное воздействие, чем реакция одного человека. Это помогает лучше понять себя и свои отношения с другими людьми, реальнее увидеть последствия общения с ними. Группа является зеркалом, в котором можно увидеть свои отношения с другими людьми в реальной жизни.
К чему стремится групповая психотерапия?
Она старается поощрять рост личности, реалистичное понимание себя и других, учит искренним отношениям с другими людьми, решает личностные и межличностные проблемы.
Как работает группа?
Успех ее работы зависит от нескольких факторов. Основные из них: взаимодоверие участников группы, помогающее им говорить о себе; участие в ней людей с разным жизненным опытом; общие цели группы, которые достигаются совместными усилиями; чувство общности, сплоченности группы; участие квалифицированного терапевта; договоренность всех участников придерживаться определенных правил.
Кто терапевт группы?
Это квалифицированный психолог или психотерапевт, имеющий специальную подготовку для работы с группами. Он является участником группы, но его функции специфичны. Он не решает здесь своих личных проблем, а стремится помочь участникам группы лучше понять, что происходит в них самих и в группе, оказывает помощь и поддерживает участников группы.

Если терапевт приходит к выводу, что претендент не подходит группе, следует подчеркнуть не столько непригодность клиента для группы (хотя иногда возможно и такое объяснение), сколько непригодность этой конкретной группы для клиента. В любом случае требуется честное и искреннее объяснение причин отказа, оставляющее клиенту возможность использовать другие формы психотерапии. Терапевт должен обсудить с клиентом возможные варианты альтернативной помощи (специализированная группа, индивидуальная психотерапия и др.). Это обсуждение должно быть конкретным, следует указать, где можно найти помощь.

Если не принятым оказался человек, которого направил ваш коллега, следует объяснить свое решение последнему.

Иногда беседы с претендентами на место в группе по разным причинам сложно организовать. Альтернативой такому отбору может быть общее собрание претендентов, на котором принимается решение об их возможном участии. В группе заканчивается и индивидуальный отбор – во время прелиминарной встречи группы, когда участники принимают окончательное решение.
5.3. ПРИНЦИПЫ СОСТАВЛЕНИЯ

R.R.Dies (1993) таким образом выразил соотношение отбора участников группы и ее составления: при отборе участников больше внимания следует уделять их мотивам, проблемам, целям, ожиданиям, начальному контакту с психотерапевтом, а при составлении группы – межличностным факторам: демографическому составу группы (по возрасту, полу), потенциальной совместимости участников, т.е. степени гомогенности и смешанности (гетерогенности) группы.

Основной вопрос при составлении психотерапевтической группы – в какой степени и по каким признакам она будет гомогенной или смешанной. Считается, что группы с гомогенным составом участников больше подходят для решения конкретных, специфических проблем, а смешанные группы- для решения межличностных проблем, роста личности (B.Levine, 1979). Краткосрочные группы бывают продуктивнее, если составлены по гомогенному признаку, так как сходство проблем способствует более быстрому возникновению групповой сплоченности. Но в группах, предназначенных для более глубокого понимания себя и своих отношений, должны участвовать разные люди. Различия между участниками увеличивают психотерапевтический потенциал группы.

Уже упоминалось, что для людей со специфическими проблемами и потребностями более эффективными являются группы с гомогенным составом. Например, пожилые люди, находясь в одной группе, могут более целенаправленно обсудить свои специфические, связанные с возрастом проблемы – одиночество, изоляция, потеря смысла жизни, разные недомогания и т.п. Сходство проблем позволяет более открыто и глубоко обсуждать актуальные темы. То же самое можно сказать и о людях, имеющих выраженные психические расстройства, которым не подходят интенсивность и темы работы групп, опирающихся на межличностную динамику. Поэтому в последнее время широко распространяются гомогенные группы для людей со специфическими потребностями. В последнее десятилетие были описаны группы для людей с посттравматическим стрессом (M.Galloucis, M.E.Kaufman, 1988), для переживающих утрату (I.D.Yalom, S.Vinogradov, 1988; M.A.Lieberman, 1990), больных булимией (J.R.Oesterhold и соавт., 1987), депрессией (P.M.Lewinsohn, G.N.Clarke, 1984), шизофренией (N.Kanas, 1986), для старых людей (M.Leszsz, 1990), женщин (K.Huston, 1986), для меняющих профессию в среднем возрасте (D.G.Zimpfer, J.J.Carr, 1989), для людей с расстройствами зрения (С.L.Johnson, 1989) и др. Такие группы могут быть как краткосрочными, так и долгосрочными. В них выше уровень сплоченности, участники больше поддерживают друг друга, меньше конфликтов, лучше посещаемость и результативность (J.Melnick, M.Woods, 1976; M.F.Ettin, 1989).

С другой стороны, в гомогенных группах общение бывает более поверхностным, в них редко достигается более глубокое межличностное научение (J.Melnick, M.Woods, 1976). Глубокие изменения личности в них менее вероятны.

Клинические исследования показывают, что в психотерапии, опирающейся на межличностную динамику, более эффективными являются смешанные группы. По словам S.H.Foulkes и E.J.Anthony (1971), \"чем больше разница между крайними типами, тем больше терапевтический потенциал группы\". Но не следует забывать, что \"группа может двигаться вперед на скорости, которую диктует самый нездоровый ее участник\" (W.H.Friedman, 1989). Смешанная группа больше соответствует обычной жизненной среде участников, поэтому приобретенные в ней навыки межличностного поведения легче переносить в реальную жизнь. Чем разнообразнее индивидуальные стили поведения, мышления, переживания в психотерапевтической группе, тем эффективнее используются возможности личностного изменения. Различия в возрасте участников позволяют взглянуть на проблемы с позиций разного возраста. Как отмечает A.L.Kadis с сотр. (1974), потенциал психотерапевтической группы расширяют участники с разным образованием и разных профессий, имеющие разный жизненный опыт.

Однако такого разнообразия участников не следует добиваться любой ценой. Так, например, хотя возрастные различия и обогащают межличностное общение в группе, но если среди молодых людей будет находиться один шестидесятилетний, ему будет далек мир большинства участников, а молодые люди склонны к стереотипным оценкам пожилых людей. То же самое случится, если в группе взрослых людей будет очень молодой участник (16-17 лет) – ему могут быть непонятны обсуждаемые проблемы. По мнению A.L.Kadis с сотр. (1974), разница в возрасте участников не должна превышать 20 лет. R.C.Ziller и R.V.Exlin (1958) отметили, что значительно отличающиеся по возрасту люди склонны больше скрывать взаимные конфликты, чем люди одного возраста. Последние более открыто выражают негативные чувства по отношению друг к другу. Это очень важный фактор в психотерапевтической группе.

Когда речь идет о смешанной группе, следует учитывать и совместимость участников. К примеру, участник с расстройствами психотического характера, даже будучи в состоянии ремиссии, не подходит группе, большинство которой составляют лица с невротическими расстройствами, так как интенсивность работы, обсуждение конфликтов могут ухудшить его состояние. Нежелательно участие в одной группе лиц, имеющих служебные (в особенности руководство – подчинение) и иные связи, поскольку особенности их межличностных отношений могут оказать негативное влияние на динамику психотерапевтической группы.

При составлении группы не следует чрезмерно упрощать требования, так как в группу могут попасть люди, работа с которыми будет пустой тратой времени для них самих и терапевта. С другой стороны, нельзя предъявлять и слишком высокие требования, отвергая тех, кто потенциально мог бы извлечь пользу от участия в группе. По мнению J.Melnick и М.Woods (1976), при составлении группы следует придерживаться модели \"поддержка плюс конфронтация\", согласно которой необходимо:

1. избегать включения в группу участников, сильно различающихся по возрасту, так как они могут покинуть группу или стать \"отвергнутыми\";

2. поддерживать равновесие между конфликтностью группы и способностью участников к приспособлению;

3. отбирать достаточно разных людей, которые являли бы пример разнообразного поведения и способов решения личных проблем.

D.S.Whitaker и M.A.Lieberman утверждают, что при составлении психотерапевтической группы следует добиваться максимальной гетерогенности по конфликтам участников и способам их решения и максимальной гомогенности по степени уязвимости участников и их способности выносить тревогу.
5.4. МЕСТО и УСЛОВИЯ РАБОТЫ

Место работы оказывает влияние на атмосферу в группе, поэтому оно должно быть уютным и удобным. Комната, в которой происходят встречи группы, не должна быть очень большой, но в ней должно быть место для движения и выполнения каких-нибудь групповых упражнений. В ней не должно быть ничего отвлекающего внимание, например, экстравагантных картин на стенах. Пол комнаты может быть покрыт ковром, так как мягкое покрытие потощает звуки и увеличивает чувство близости в группе. Ковер обладает психологически успокаивающим воздействием. В рабочей комнате группы должна существовать возможность регулировать освещение по ситуативным потребностям, слушать музыку, поскольку ее использование в группе может быть особенно ценным. Помещение, в котором проходят занятия, должно быть звуконепроницаемым, чтобы участники могли быть уверены, что никто не сможет подслушать того, что происходит в группе.

Важно, как сидят участники группы. Обычно группа сидит кругом, чтобы участники могли хорошо видеть друг друга. Если не придерживаться принципа круга, когда некоторые участники, сидя в одном ряду, не могут видеть друг друга, то нарушается сеть межличностных взаимодействий. Круг является символом полноты, завершенности, целостности, во многих культурах ему приписывается магическая сила. Это отражается и в употребляемых нами метафорах – \"магический круг\", \"дружеский круг\" и т.п. Сидение в круге в психотерапевтической группе предоставляет много возможностей – можно двигаться в сторону центра и наоборот (это отражает степень сплоченности группы), менять расстояние между стульями, которое отражает психологическое расстояние между участниками, можно свободно выбрать место в круге относительно других участников и терапевта (это также отражает межличностные установки).

Сидеть должно быть удобно, но не слишком. Чем больше комфорт, тем меньше внимательность у участников группы. Поэтому лучше всего сидеть на простых стульях, которые легко переставлять, а не в мягких креслах.

A.L.Kadis с сотр. (1974) обсудили вопрос об оптимальном времени групповых занятий, указав, какое время меньше всего подходит для работы:

1. непосредственно перед обедом;
2. непосредственно после обеда;
3. вечер – из-за усталости участников.

Иногда в работе психотерапевтической группы принимает участие наблюдатель (реже – наблюдатели), который по просьбе терапевта записывает ход работы группы. В любом случае наблюдатель не может быть ни реальным, ни потенциальным участником группы. В подобных случаях терапевт должен получить согласие участников группы на присутствие наблюдателя, объяснить им цели фиксации межличностных взаимодействий, что будет происходить с записанным материалом после занятий группы, какая может быть польза участникам от наблюдателя и записанного материала. Во время первой встречи группы желательно представить его участникам, ответить на их вопросы; в группе также должны обсуждаться чувства и отношение участников к присутствию в группе постороннего человека. Терапевт должен быть готов и к обсуждению его отношений с наблюдателем, если такой вопрос возникнет. В любом случае, даже находясь за кругом и не участвуя в дискуссиях, наблюдатель оказывает влияние на группу, он становится объектом переносных реакций участников группы. Некоторые участники считают его человеком, оценивающим жизнь группы, и это вызывает у них тревогу и сопротивление. Наблюдатель не должен позволять втягивать себя в межличностную динамику группы. На него также распространяются правила группы, и особенно – правило конфиденциальности.

Все это касается и тех случаев, когда за группой ведется наблюдение через зеркальное стекло либо производится аудио- или видеозапись ее работы в целях супервизии работы терапевта. Он должен подробно объяснить участникам группы, зачем это делается, как будет использоваться материал, и гарантировать сохранение конфиденциальности.
5.5. ОТКРЫТАЯ И ЗАКРЫТАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА

В открытой группе допускается постоянное изменение состава участников – когда одни уходят, их место занимают другие. Открытая группа может действовать неограниченное время. В течение ее работы может поменяться даже терапевт, хотя ориентация и цели группы остаются прежними. M.Henry (1988) выделяет 3 типа открытых групп.

1. Изменение состава участников с возможным количественным изменением группы.

2. Сохранение величины группы – ушедшие участники заменяются новыми.

3. \"Реформированная\" группа, в которой после завершения работы некоторые участники остаются для продолжения терапии и к ним добавляются новые участники. Это вариант полуоткрытой-полузакрытой группы.

Открытая группа позволяет участникам встретиться с большим количеством разных людей. Но в этом заключается и ограниченность групп такого типа. В постоянно изменяющейся группе трудно поддерживать взаимодоверие и сплачивать группу, поэтому психотерапевтическая работа может быть поверхностной. Подготовка новых участников к работе в группе требует дополнительных усилий терапевта. В открытой группе трудно добиться такой интенсивности межличностных отношений, которая возможна в закрытой группе.

В закрытой группе состав участников не меняется, а когда некоторые из них покидают группу, новые участники не принимаются. Продолжительность работы закрытой группы ограничена. Стабильность состава позволяет гарантировать большую сплоченность группы и более глубокое межличностное взаимодействие. Закрытые психотерапевтические группы часто становятся и объектом исследования, так как позволяют точнее оценить воздействие групповой психотерапии на участников и сделать более определенные выводы. В закрытых группах возникают и некоторые проблемы, особенно когда группу покидает много участников. Иногда может случиться и так, что группа по этой причине перестает существовать. Возможный выход – упомянутая выше полузакрытая-полуоткрытая группа (временами \"открывающаяся\" закрытая группа). Приход новых участников сохраняет группу от распада и стимулирует ее работу.
5.6. РАЗМЕР

Размер группы зависит от нескольких факторов: ее типа, возраста участников, опыта терапевта. Например, оптимальная величина детской группы – 3-4, подростковой – 6-8 участников (М.С.Corey, G.Corey, 1987). Психотерапевтическая группа чаще всего состоит из 5-10 участников. Обучающая и тренинговая группа, в которой сочетаются межличностная динамика и цели обучения, может быть больше – до 15 участников. Собрание терапевтической общины охватывает 15-40 участников, как правило, все отделения с персоналом. В такой группе важнее социальный контекст, чем межличностные отношения.

Как уже упоминалось, оптимальная величина психотерапевтической группы – 5-10 участников. В такой группе возможно оптимальное общение, трудно сохранять позицию наблюдателя, меньше вероятность возникновения подгрупп. G.F.Castore (1962) в 55 стационарных психотерапевтических группах, количество участников в которых колебалось от 5 до 20, исследовал количество межличностных взаимодействий (сколько раз участники обращаются друг к другу) в зависимости от величины группы. В группах, состоявших из 9 участников, резко снижается количество межличностных взаимодействий. Другое резкое уменьшение взаимодействий наблюдалось тогда, когда количество участников в группе превышало 17. Наиболее интенсивным межличностное общение было в группах, состоявших из 5-8 участников.

Поскольку некоторые участники могут покинуть группу (а это случается практически в каждой долгосрочной группе), работу можно начинать с несколько большей группой (до 12 участников).

Оптимальная величина группы зависит и от частоты и продолжительности встреч. Чем группа встречается чаще и на более продолжительное время, тем ее величина может быть больше. К примеру, в марафонской группе может быть 14-16 участников.

Если группа уменьшается до 3-4 участников, она практически перестает быть психотерапевтической группой и в ней происходит индивидуальная психотерапия. C.Fulkerson с сотр. исследовали 5 групп, состоявших из 4 и менее участников, продолжительностью в 6 месяцев и более. Были отмечены ограниченное межличностное общение (взаимодействие чаще происходило между терапевтом и отдельным участником), пассивность участников (почти обо всем заботиться должен был терапевт), негативное восприятие своей группы (участники свою группу называли группой \"оставленных\") и медленный ход развития группы.
5.7. ЧАСТОТА И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВСТРЕЧ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

Частота встреч группы может варьироваться от 1 до 5 в неделю. Психотерапевтическая группа, работающая в дневном, вечернем или обычном стационаре, как правило, встречается 3-5 раз в неделю (из-за ограниченной общей продолжительности), а амбулаторная длительная группа, основанная на межличностной динамике, – 1-2 раза в неделю. При двухразовых встречах в неделю значительно повышается интенсивность и продуктивность работы (S.Vinogradov, I.D.Yalom. 1989), появляется чувство непрерывности процесса работы. Нежелательно встречаться реже одного раза в неделю, так как при увеличении промежутка между встречами становится трудно сконцентрироваться на работе \"здесь и сейчас\", участники склонны решать в группе принесенные с собой ситуативные проблемы.

Оптимальная продолжительность встречи психотерапевтической группы – 1,5-2 часа. Более продолжительная встреча вызывает усталость как у участников, так и у терапевта, в результате чего снижается эффективность работы. Короткая встреча не позволяет развиться дискуссиям и обсуждению проблем, так как для \"разогрева\" группе требуется 20-30 мин., а для самой продуктивной работы остается 1-1,5 часа.

Встреча группы трудных пациентов должна быть короче (45-60 минут), чтобы сохранялась внимательность участников и не возникало чрезмерного напряжения.

Специфический случай в групповой психотерапии – так называемые марафонские группы, работа в которых длится много часов без перерывов. Поскольку автору приходилось много работать с такими группами, о них хочется рассказать несколько подробнее.

Марафонские группы. Этот термин ввел американский психотерапевт G.Bach в 1964 г., описавший группу необычной структуры, продолжительности и содержания. Марафонские группы являются значительно более интенсивным вариантом \"групп встреч\". Согласно классической процедуре марафонской группы (G.Bach, 1969), которая позднее существенно менялась, работа в ней длится 24 часа и более без перерывов и, как правило, без сна и основывается на непрерывном давлении группы на отдельных ее участников. Здесь создается большое эмоциональное напряжение, способствующее самораскрытию участников и их психологическому сближению.

Многие люди по прошествии 50 мин. индивидуальной психотерапии или 1,5 часов групповой встречи так и остаются с социальными \"масками\". Продолжительность занятий в марафонской группе позволяет устранить \"социальный слой\" общения. Иногда говорят: \"Уставшие люди бывают искренними, так как у них нет сил для игры\".

Существует 10 основных правил классической марафонской группы.

1. Все участники должны находиться в одном помещении во время всей работы группы. Выходить из комнаты можно ненадолго и только при острой необходимости. Каждый участник общается со всей группой, все участники реагируют друг на друга. Подгруппы в группе не допускаются.

2. Группа устанавливает правила своей жизни. Обычно едят в той же комнате отдельно или все вместе, не прекращая работу. Можно пересаживаться с одного места на другое, лежать на полу, спать, словом, делать то, что хочется. Запрещается употребление алкоголя и медикаментов.

3. Терапевт подчиняется тем же правилам, что и участники, за одним исключением – если группа работает более 30 часов, то спустя 20 часов после начала работы он имеет право оставить группу на 4 часа. Группа продолжает работать без него, все участники ответственны за непрерывность работы группы и соблюдение правил.

5. Нежелательно применение каких-либо упражнений, так как они разрушают открытость, интимность и непосредственность атмосферы в группе.

6. В марафонской группе не должно быть наблюдателей; все являются участниками. Нежелательны раздача советов, защитное поведение – все это должно подвергаться критике. Помогать участникам \"чувствовать себя лучше\" не является целью марафонской группы.

7. Основа работы группы – возникающие \"здесь и теперь\" чувства и обмен ими. Нежелательно обсуждение прошлых событий.

8. \"Каков ты в группе, таким являешься и в жизни\".

9. В группе должны выявляться изменения в поведении участников, особенно позитивные.

10. Поскольку в марафонской группе \"нет ничего святого\", категорически требуется соблюдение конфиденциальности. Ничто не должно быть вынесено за пределы группы.

Как отмечает F.Strollers (1968), марафонские группы обладают целым рядом преимуществ: быстрое и интенсивное развитие группы, интенсивность эмоционального опыта, экономичность. Усталость и нехватка сил, постоянное давление группы способствуют самораскрытию участников и зачастую ощутимым изменениям личности и поведения.

Первые описания результатов марафонских групп были впечатляющими. Но более поздние обследования людей, участвовавших в марафонских группах, показали, что отдельные результаты почти не отличаются от результатов других групп и индивидуальной работы. Причина ранее полученных хороших результатов – исследование эффективности марафонских групп непосредственно после окончания работы группы. Имея в виду интенсивность происходившего процесса, вряд ли можно надеяться на объективную оценку своего опыта в группе. Зачастую участники оценивали свой опыт в необычном состоянии. Момент окончания группы вообще считается самым неподходящим временем для исследования ее эффективности, поскольку в этот момент участники наименее объективны и склонны более позитивно оценивать свой опыт и выражать положительные чувства по отношению к группе.

Встречаются и негативные оценки марафонских групп. По результатам исследований T.Saretsky (1971), кульминационные переживания в марафонской группе иногда переходят в глубокую депрессию после ее окончания. Подобные оценки и описанные случаи острых психозов в марафонских группах встречаются нередко.

Все же мы склоняемся к тому, что марафонские группы являются интересным и ценным вариантом групповой психотерапии, в особенности благодаря своей экономичности. Они не обязательно должны быть очень продолжительными – оправдывают себя и группы продолжительностью 12-20 часов, особенно включая ночь.
5.8. ОБЩАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Общая продолжительность работы группы должна быть установлена изначально, чтобы участники имели представление, каким временем они располагают для реализации своих целей в группе.

Продолжительность групповой психотерапии зависит от целей группы, частоты и продолжительности встреч. Например, продолжительность работы стационарной психотерапевтической группы ограничена временем госпитализации, некоторые группы могут состоять только из одной встречи, например, в случаях кризисной помощи. Для достаточной эффективности амбулаторная, опирающаяся на межличностную динамику группа, ставящая перед собой цель изменить личность, состоящая из 7-8 участников и собирающаяся 1 раз в неделю на 2 часа, должна работать 1-2 года. Ее общая продолжительность должна быть не менее 120-140 часов, хотя это зависит от проблем участников и их активности.

Открытые группы, как уже упоминалось, могут работать годами. H.Kellerman (1979, к примеру, описал психотерапевтическую группу продолжительностью в 10 лет, в которой каждые два года полностью менялся состав участников.

Краткосрочная групповая психотерапия

В последние годы все популярнее становятся краткосрочные формы психотерапии, в том числе и в групповой психотерапии. J.C.Norcross с сотр. (1992) опросили 75 экспертов-психотерапевтов, попросив их определить тенденции развития психотерапии. Большинство из них подчеркнуло особую перспективность краткосрочной и групповой психотерапии.

Продолжительность краткосрочных психотерапевтических групп – 15-25 встреч (S.H.Budman, A.S.Gurman,1988; K.R.Mackenzie, 1990; S.H.Budman с сотр., 1994). Как отмечают многие исследователи, психотерапевтические группы нередко становятся краткосрочными против воли терапевтов. К примеру, W.N.Stone и J.Rutan (1984) на основании своего опыта установили, что 40% пациентов, начавших групповую терапию, ее прекращают в течение года. R.Klein и R.A.Carroll (1986) опросили 700 пациентов психотерапевтических групп в университетской амбулаторной клинике. Эти группы были открытыми и долгосрочными. Результаты показали, что 40% пациентов покидают группу на предварительном этапе; из оставшихся 52,4% посетили 12 и менее занятий. Только 8% пациентов работали в группе год и более. Таким образом, сама реальность групповой психотерапии – за краткосрочные группы.

Краткосрочные психотерапевтические группы являются самыми эффективными в том случае, если в них ставятся конкретные и достижимые цели. R.Klein (1985) подчеркивал, что в краткосрочных психотерапевтических группах \"возможно установить проблемы и конфликты участников и начать анализ их межличностного содержания, но нереально добиваться разрешения этих проблем или глубоких изменений личности\". Обычно эффективность краткосрочных групп повышает гомогенность состава участников и ориентацию на конкретные, близкие для всех участников темы (D.A.Goldberg с сотр., 1983). Это повышает сплоченность группы, для формирования которой в краткосрочной группе требуется меньше времени. В психотерапевтических группах такого типа особенно возрастает значение отбора участников и их прелиминарной подготовки к работе в группе. Для максимального использования времени, предназначенного для психотерапии, участникам дается много домашних заданий (К.Росу, 1985). В краткосрочных группах очень важна роль терапевта. Указывается, что он должен быть активным, направлять работу группы, предоставлять помощь участникам (S.H.Budman с сотр., 1994).

Обобщая вышесказанное, хотелось бы отметить, что продолжительность групповой психотерапии определяет и ее цели. В долгосрочных группах происходит более глубокий анализ личности и конфликтов, позволяющий изменить поведение, а краткосрочные группы больше ориентированы на уменьшение проблем и трудностей, на приобретение навыков решения проблем, на понимание себя и реальности.
5.9. ОПЛАТА УЧАСТИЯ

Поскольку психотерапевтические услуги, в том числе и групповая психотерапия, становятся платными, возникает вопрос оплаты труда психотерапевта. Как его следует решать, не нарушая психотерапевтический процесс? Это сложный вопрос, и у нас нет возможности затронуть все его аспекты. Поэтому обсудим только возможные варианты оплаты участия в психотерапевтической группе.

Деньги все больше становятся частью психотерапевтического процесса, и групповой терапевт тоже не может с этим не считаться. Для многих психологов и психотерапевтов денежный расчет с клиентами является сложной проблемой, создающей внутренний конфликт. Часто он решается обезличиванием самого процесса расчета, например, при использовании посредников и т.п. Но если на вещи смотреть реально, работа терапевта в группе требует много личностных и профессиональных усилий и она должна оплачиваться, как и любая другая работа. Как отмечают A.K.Kadis с сотр. (1974), участники обязательно должны платить за участие в группе. Это значит, что обе стороны не используют, не эксплуатируют друг друга. Было бы неверно думать, что терапевт работает с группой из любви к ее участникам. Бесплатная работа может создать у участников группы подобную иллюзию, если учесть эмоциональную атмосферу в группе. Но психотерапевтическая группа не является семьей, а терапевт – ее отцом, который заботится о своих детях вне всякого расчета. Если терапевт чувствует нечто подобное, значит, он не способен различить свою жизнь и профессиональную деятельность.

Другие важные вопросы – как и когда участники должны платить и какой может быть величина оплаты. Однозначно ответить на эти вопросы вряд ли возможно, поэтому мы представим наиболее распространенные варианты. Некоторые терапевты предлагают платить за каждую встречу, не взимая платы в тех случаях, когда участник отсутствует по уважительной причине и заранее сообщает об этом. Другие берут плату за месяц вперед или за прошедший месяц в его конце. В этих случаях зачастую не учитывается характер причин отсутствия участника – он должен оплачивать и пропущенные занятия. Это понятно, так как серьезность причин отсутствия – чаще всего дискуссионный вопрос, оценки терапевта и участника могут не совпадать, и появляется возможность возникновения конфликта. С другой стороны, посещение всех занятий группы является одним из основных правил работы, и, независимо от причины, отсутствие участника оказывает негативное влияние на всю группу. Важно также понять, что участник платит не за свой приход, а за работу терапевта, которая не прекращается и в его отсутствие. Как отмечает J.S.Gano (1992), участник \"покупает место\" в группе на какое-то время и платит независимо от как известных, так и непредвиденных обстоятельств, способных ему помешать присутствовать на том или ином занятии. Терапевту не следует также забывать, что о форме и величине оплаты он обязан сообщить участникам еще во время первой беседы.

Величина оплаты зависит от многих обстоятельств и более всего от общего уровня цен, в том числе и за психотерапевтические услуги, и платежеспособности клиентов. Принято, что участник за час работы в группе должен платить от трети до половины платы за час индивидуальной психотерапии. По мнению одних терапевтов, все участники должны платить одинаково, другие предлагают вариант, когда каждый участник платит исходя из своих возможностей. В последнем случае индивидуальная величина оплаты оговаривается с каждым участником.

Чувства участников, вызванные в связи с оплатой участия в группе, а также с разницей в величине оплаты, должны открыто обсуждаться в группе. Хотя иногда и рекомендуют не обсуждать в группе вопрос льготной оплаты, так как это конфиденциальная информация, вряд ли это имеет смысл, поскольку участники все равно обмениваются подобной информацией. Если возникает вопрос задолженности участника, ее причины лучше обсуждать индивидуально с ним, но об этом можно сказать и в группе, так как задолженность может рассматриваться как нарушение психотерапевтического контракта.
5.10. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ВСТРЕЧА

Эта встреча называется предварительной потому, что главная ее задача – заранее ознакомить участников с групповой психотерапией и подготовить их к работе в группе, к роли участника группы. Это помогает формировать реалистичные ожидания участников, которые бы способствовали эффективной работе группы (T.J.Kaul, R.L.Bednar, 1994). Во время предварительной встречи терапевт знакомит участников с основными моментами работы группы, особенно подчеркивая ответственность самих участников за использование возможностей, предоставляемых группой. На этой встрече участники впервые собираются вместе и имеют возможность оценить группу как целое. Это помогает окончательно решить, участвовать в ней или нет. Этой встречей заканчивается организационный этап группы. Если подобная предварительная встреча не проводится, ее заменяет первая встреча группы.

Основными задачами предварительной встречи являются:

1. Объяснение основных принципов групповой психотерапии.

2. Объяснение целей группы и определение индивидуальных целей участников.

3. Знакомство участников с методами работы и способами поведения в группе, благодаря которым они могли бы получить максимальную пользу от занятий.

4. Знакомство участников с возможными неприятными сторонами работы в группе, а также со способами уменьшения или устранения психологического риска.

5. Знакомство участников с основными правилами работы группы.

6. Выяснение и обсуждение ожиданий, фантазий, надежд, страхов участников, связанных с участием в работе группы.

Первая обязанность терапевта – ознакомить участников с процессом групповой терапии. По мнению некоторых психоаналитически ориентированных терапевтов, участников не следует заранее знакомить с психотерапевтическим процессом – с ним они должны познакомиться во время работы. Предполагают, что отсутствие знания в начале работы группы повышает психотерапевтически оправданное напряжение.

Но участники в начале работы группы сталкиваются с очень большими трудностями. Например, им трудно совместить приветствуемое в группе открытое, нередко конфронтационное общение и желание уменьшить тревогу; участники часто не понимают, что обратная связь может помочь в решении их конкретных проблем и т.п. Многие участники вообще не знают, чем они должны заниматься в группе. Это вызывает значительное напряжение, которое иногда может явиться причиной ухода из группы. Знакомство с групповой психотерапией облегчает включение в группу.

Что составляет начальную информацию о групповом процессе? Прежде всего группа представляется как некая социальная лаборатория, в которой постоянно происходит искреннее и открытое обсуждение отношений с другими участниками группы. Это помогает лучше понять себя и свои отношения с другими людьми. Терапевт подчеркивает, что говорить об отношениях с другими участниками нелегко – это вызывает тревогу и напряжение. Но избежать этого невозможно, если пытаешься наладить контакт с незнакомыми до этого людьми. С другой стороны, опыт, приобретенный в группе, можно перенести в повседневные жизненные ситуации. Очень важно увидеть межличностный контекст своих проблем. Важно также подчеркнуть, что наибольшую пользу в группе можно получить, открыто и искренне выражая свои чувства, возникающие в группе. Это является основным в работе группы.

Участников предупреждают, что в начале работы все испытывают большое напряжение, тревогу, неудовлетворенность. Это свойственно процессу психотерапии, поэтому не следует спешить покидать группу. Если возникает такое желание, рекомендуется воздержаться хотя бы первые 10-12 встреч, и только если оно сохраняется, необходимо обсудить это с терапевтом и группой. Участников предупреждают, что большинству людей вначале трудно говорить о себе, проявлять как негативные, так и позитивные чувства по отношению к другим, поскольку это противоречит нашим обычным стереотипам общения. Они формируются с детства, поэтому необходимо время для их изменения. Ощутимых изменений не следует ожидать слишком скоро – для этого требуются месяцы.

На предварительной встрече обсуждается время, место, продолжительность, частота встреч, а также общая продолжительность работы группы. Терапевт должен представиться участникам, указывая свое образование, квалификацию. Участников также знакомят с условиями и величиной оплаты. Если в группе будет присутствовать наблюдатель, он должен быть представлен на предварительной встрече и участникам следует разъяснить его функции. Участники предупреждаются о возможной фиксации работы группы на аудио- или видеопленке, указывается цель этого. Участников информируют, что они могут в любой момент остановить запись, если это угрожает их чувству безопасности.

Во время предварительной встречи терапевт знакомит участников с правилами, выполнение которых желательно. При необходимости можно их обсуждать, хотя чаще требуется более подробное их объяснение, когда возникают сомнения по поводу их целесообразности.

Можно выделить следующие основные правила, ориентиры работы психотерапевтической группы.

1. Конфиденциальность. Участники группы и терапевт не должны распространять сведения о работе группы. Конфиденциальными являются сведения о том, что другие участники говорят или делают в группе. Не считается нарушением этого правила, если участник рассказывает другим, что он сам пережил или узнал в группе, хотя нежелательно делиться информацией, как он учился, что в ней происходило. Требуется категорическое соблюдение этого правила, так как оно способствует созданию безопасной рабочей атмосферы в труппе.

2. Открытость и искренность. В группе можно и нужно говорить о себе. Здесь важно выразить все свои чувства, в особенности повторяющиеся негативные эмоции (раздражение, злость, скуку и т.п.), проявление которых перед другими в обычных обстоятельствах считается неприемлемым. В группе не должно быть места неправде, лжи. Если участник группы о чем-то не хочет или не может говорить, лучше промолчать, чем солгать. В группе важно открыто говорить о себе, однако человек сам решает, насколько ему быть откровенным и о чем говорить. Самораскрытие открывает двери для самопознания и помогает открыться другим. Но самораскрытие не означает психологическое самообнажение – каждый участник ответственен за то, что, насколько и когда открывать другим.

3. Ответственность. В группе не допускается любое физическое насилие, а также употребление алкоголя и препаратов, способных оказывать воздействие на сознание участников. Важно придерживаться всех правил, способствующих эффективной работе группы.

4. Свобода. Каждый участник может выбрать свой способ бытия в группе, но следует учитывать свои психотерапевтические цели. Чтобы у всех участников были определенные гарантии безопасности, каждый участник может прервать любой разговор о себе. Не допускается заставлять кого-то что-то делать, рассказывать о чем-то и т.п. Каждый участник может покинуть группу, но перед этим обязан объяснить мотивы своего ухода, так как он не только свободен, но и ответственен перед другими участниками и терапевтом.

5. Посещение. Участники обязаны присутствовать на всех занятиях группы и не опаздывать. Пропуск занятий негативно сказывается на работе всей группы, искажает динамику группы, тормозит ее развитие, а пропустившему занятие трудно бывает включиться в работу группы.

6. Общение за пределами группы. Встречи участников группы за ее пределами нежелательны, так как в них возможно обсуждение происходящего в группе. Таким образом, из группы \"ускользает\" часть психотерапевтического материала. Участники группы должны избегать сексуальных отношений между собой. Особые отношения между отдельными участниками группы нарушают психотерапевтический процесс в группе.

7. Домашние задания. Участники группы должны работать не только во время групповых встреч, но и в другое время – выполнять домашние задания, вести дневник и т.п. Это естественное продолжение психотерапевтического процесса.

Указанные правила распространяются и на терапевта группы. Между каждым участником и терапевтом может быть подписан психотерапевтический контракт, в котором указываются их взаимные обязательства.

Во многих исследованиях подчеркивается значение предварительной встречи группы. Подготовленные участники группы получают больше пользы от группы, чем те, которые предварительно не были ознакомлены с особенностями работы группы (S.B.Borgers, L.W.Tyndaal, 1982; Е.Е. LeCluyse, 1983; E.J.Muller, T.B.Scott, 1984), укрепляется их вера в эффективность группы, они лучше представляют свою роль и роль терапевта в группе и разницу между ними, снижается тревога, повышается открытость, усиливается желание реагировать друг на друга, готовность говорить о себе (R.L.Bednar с сотр., 1974; Е.Е. LeCluyse, 1983; I.D.Yalom, 1985).

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

Введение

Классификация психотерапевтических групп

Психотерапевтические группы с точки зрения целей

Психотерапевтические группы с точки зрения способов реализации целей

Психотерапевтические группы различного теоретического основания

Заключение

Список литературы

В ведение

Уже на самых ранних этапах развития человеческого общества люди собирались в группы, чтобы обеспечивать свое выживание и развитие. В первобытных племенах совместными ритуальными действиями и плясками отмечались важные события и сопровождались культовые обряды; многие древнегреческие мыслители, в том числе великий Сократ, прибегали к групповой форме философствования, чтобы проверить свои идеи о природе Вселенной и человеческого рода; средневековые монахи объединялись в религиозные ордена, дабы очищать душу и постигать Божественную сущность. Эти ранние формы объединения уже содержали в себе зачатки наблюдающихся в современной психологии тенденций к работе с группами. Однако при всем том, что тяготение к различного рода группам было свойственно людям на протяжении всей истории человечества, связь древних подходов с современными методами сознательного использования групп, имеющими задачей целенаправленное воздействие на личность, лишь недавно стала предметом научно-психологического исследования.

Поведение индивидов в группах и влияние группы как на практически здоровых, так и на больных людей стали предметом систематических исследований только в XIX-XX веках. Развитие и использование группового подхода во врачебной практике в значительной степени было предопределено спецификой исторической ситуации.

Рассмотрим какие же бывают психотерапевтические группы и каковы их функции.

К лассификация психотерапевтических групп

В настоящее время существует большое количество классификации психокоррекционных и психотерапевтических групп, рассмотреть которые полностью не представляется возможным. Впервые на русском языке достаточно широкий спектр методов группового психологического воздействия систематически изложен и проанализирован в работе К. Рудестама (1990). В своей классификации видов групп Рудестам опирается на два наиболее существенных параметра степень осуществления руководителем ведущей роли в структурировании и функционировании группы и степень эмоциональной стимуляции в противоположность рациональному мышлению.

Лучше разобраться в разнообразии психотерапевтических групп помогает та или иная классификация групп. Возможны три критерия такой классификации:

1) основная цель группы (совершенствование личности, развитие навыков, решение личностных жизненных проблем, лечение расстройств);

2) способы реализации целей группы (самопомощь, оказание поддержки, психологическое просвещение, анализ группового процесса, клиническая психотерапия);

3) теоретическое основание группы (психоанализ, индивидуальная психология, психодрама, экзистенциальная терапия, клиентоцентрированная терапия, гештальттерапия, трансакционный анализ, поведенческая терапия, рационально-эмоциональная терапия).

Психотерапевтические группы с точки зрения целей

Исходя из основной цели, направляющей работу психотерапевтической группы, среди разнообразия существующих групп, можно выделить 3 типа групп.

Группы совершенствования личности и обучающие группы (участники - здоровые люди);

Группы решения проблем (участники - люди, имеющие жизненные и личностные трудности);

Лечебные группы (клиническая психотерапия) (участники - люди с различными психическими расстройствами, проявляющимися в поведении и эмоциональной сфере).

Группы первого типа лучше всего представляют так называемые группы встреч и Т-группы.

Группы встреч - это наиболее распространенный тип групп совершенствования личности. Их еще называют группами роста личности. Эти группы возникли и достигли пика распространения и популярности в 60-70-х годах нашего столетия и были важнейшим стимулом движения гуманистической психологии, призывающей к реализации человеческого потенциала. Это движение особо подчеркивало раскрытие потенциальных возможностей человека, спонтанность жизни, преодоление барьеров, мешающих самовыражению и открытости личности в отношениях с другими, искренность в межличностных отношениях. Группы встреч возникли в США, но потом получили распространение во всем мире. Эти группы предназначены для здоровых людей, стремящихся с помощью группового опыта лучше познать себя, завязать более тесные и искренние отношения с другими людьми, найти и устранить препятствия, мешающие полнее реализовать свои возможности в жизни. В работе группы особенно подчеркивается спонтанность поведения, выражение всех чувств, а также поощряется конфронтация между участниками группы. Процесс группы встреч развивается в пространстве "здесь и теперь", т.е. обсуждаются появляющиеся в группе отношения, возникающие чувства, непосредственный опыт. Продолжительность групп встреч обычно бывает ограничена несколькими десятками часов. Группы встреч неоднородны - их характер различается в зависимости от теоретической ориентации, установок, ценности терапевта.

Т-группы - это наиболее распространенный вариант обучающих групп. Их еще называют тренинговыми группами, группами тренинга чувствительности. В этих группах, как и в группах встреч, также не ставятся лечебные цели. Но в отличие от групп встреч в Т-группах акцентируется не столько совершенствование личности (хотя это может быть одним из результатов работы группы), сколько анализ развития группы - что происходит в группе, когда она проходит стадии своего развития. Основной целью участников Т-группы является совершенствование навыков межличностного общения. Они учатся понимать, что с ними происходит в группе, как функционирует сама группа, как участники постепенно могут принять на себя роль ведущего. В качестве отдаленной цели Т-группы указывается стремление перенести приобретенные знания о динамике группы и межличностных отношениях непосредственно в свою жизненную среду.

Обычно в Т-группу приходят с неопределенным желанием стать более чуткими в общении. Т-группа предоставляет возможность узнать, как этому научиться. Участникам показывают, что каждый член группы, помогающий учиться, является учителем.

Опыт Т-групп также можно успешно применять в группах решения проблем и в клинических группах.

Группы решения проблем (консультирования)

Их выделение связано с происходящим в последние десятилетия отделением психологического консультирования от психотерапии. В группах консультирования решаются различные психологические проблемы, а психотерапия понимается как лечение эмоциональных и поведенческих нарушений.

В данных группах обсуждаются личные, социально-психологические и профессиональные проблемы. Обычно они организуются в определенных учреждениях, например, в школах, центрах консультирования и т.п. Группы решения проблем отличаются от клинических психотерапевтических групп тем, что в своей работе они не стремятся к структурным изменениям личности, работают с осознанными проблемами, решение которых не требует продолжительного времени (например, года или более). В них ставятся больше профилактические и восстановительные цели. Проблемы, "приносимые" участниками в группы такого рода, чаще всего касаются трудностей в личной или профессиональной жизни, кризисных ситуаций. Многие проблемы такого рода, как правило, имеют межличностный контекст, и группа является идеальным местом для их обсуждения и решения. В группе словно воссоздается жизнь участников вне ее, так как участники приносят и реализуют в ней стиль своей жизни, и в особенности - стиль общения, попадают в конфликтные ситуации, аналогичные встречающимся в повседневной жизни. Участники группы, реагируя друг на друга, помогают друг другу в контексте группы заново пережить свою реальную жизнь, ошибки общения, конфликты с близкими и значимыми людьми в жизни вне группы. Тем самым в группах решения проблем возникает возможность изменить свое поведение, при поддержке группы и ее терапевта искать новые способы сосуществования с другими людьми.

Группы клинической психотерапии (лечебные группы)

В них ставятся более радикальные цели, чем в вышеописанных группах, главнейшая из которых - большее или меньшее изменение личности клиентов. Степень и характер изменений зависит от теоретической ориентации терапевта. Например, психоаналитически, психодинамически ориентированные психотерапевты стремятся к глубокой реконструкции личности. В клинической психотерапевтической группе работают как с осознанными, так и со скрытыми в подсознании проблемами участников. Любое значительное изменение личности требует времени, поэтому клинически ориентированные группы, в особенности амбулаторные, чаще всего длятся долго (от полугода до двух-трех лет). Участниками этих групп обычно бывают лица с тяжелыми эмоциональными проблемами, испытывающие глубокие невротические конфликты, психотические состояния, имеющие психосоматические расстройства, пограничные расстройства личности и т.п. Таким образом, группы клинической психотерапии ориентированы на более глубокие терапевтические инсайты, прозорливость, на лечение и устранение симптомов.

Обычно разделяют стационарные и амбулаторные клинические психотерапевтические группы.

Стационарные группы:

Группы пациентов с острыми состояниями. Их участниками становятся люди, попавшие в психиатрическую клинику в результате различных острых изменений психического состояния - после попыток самоубийства, оказавшиеся в состоянии психоза, утратившие контроль над поведением.

Группы хронических пациентов. Это однородные группы, состоящие из больных шизофренией, эндогенной депрессией. Цель этих групп - улучшение контакта пациентов с окружающим миром. В них обсуждаются вопросы, касающиеся навыков повседневной жизни и социального приспособления.

Общая группа персонала и пациентов. Ее составляют все пациенты одной палаты или отделения с лечащим и обслуживающим персоналом. В ней обсуждаются вопросы, касающиеся жизни пациентов в отделении и их сотрудничества с персоналом.

Группы психотерапевтической реконструкции личности. Их участники - пациенты с расстройствами личности пограничного и невротического характера.

Амбулаторные группы:

Межличностные и психодинамические группы (в них решаются различные психологические проблемы, например, точно не определенные и глобальные, в частности неудовлетворительные взаимоотношения с другими людьми, депрессия, семейные проблемы, неудовлетворенность ходом жизни, проблемы, связанные с выражением чувств и контролем над ними, и т.п., задача терапевта группы - "перевести" эти жалобы на язык межличностного взаимодействия в группе);

Группы изменения поведения и обучения (примером групп такого типа могли бы быть группы лиц, страдающих ожирением, нервной анорексией, булимией, группы алкоголиков и наркоманов, группы больных с инфарктом миокарда, диабетом и т.п., целью этих групп является поощрение надежды, обучение навыкам поведения, соответствующим статусу больного, предоставление информации о специфических проблемах, связанных с болезнью);

Группы реабилитации (они создаются при дневных стационарах для хронических психиатрических пациентов с целью повышения социальной адаптации после выхода из больницы, улучшения отношения больных с персоналом, обеспечивающим амбулаторное лечение).

Нередко, особенно в условиях стационара, групповая психотерапия применяется вместе с другими методами лечения, чаще всего с индивидуальной психотерапией. Хотя большинство психотерапевтов стремятся быть единственными терапевтами своих клиентов, однако в действительности помощь часто бывает комплексной. Индивидуальная и групповая психотерапия могут успешно дополнять друг друга, если выполняющие ее специалисты часто общаются между собой и согласовывают свои усилия, а также когда в индивидуальной психотерапии обсуждаются взаимоотношения клиента с другими людьми, что увеличивает созвучие между проблемами, обсуждаемыми индивидуально и в группе.

Психотерапевтические группы с точки зрения способов реализации целей

Группы самопомощи - более или менее формальные группы непрофессионалов, преследующих общую цель (изменение психологии или поведения участников) ради достижения блага для каждого члена группы. Группа, состоит из лиц, объединенных общими потребностями, жизненным опытом, болезнью, ограничениями или другими проблемами. Группы самопомощи функционируют либо вовсе без прикрепленного руководителя, либо их ведут любители, не имеющие профессиональной подготовки (общество Анонимных алкоголиков), а иногда и профессионалы. Группы самопомощи исходят из принципов: а) люди, эффективно справляющиеся или справившиеся с личной проблемой лучшие помощники по сравнению с профессионалами, не имеющими в этом собственного опыта, б) такие люди, помогая друг другу, помогают и самим себе. У группы, благодаря сходному жизненному опыту, много шансов выработать общее чувство коллектива, используя для этого взаимную поддержку, которая существенно улучшает самочувствие и мотивацию каждого, помогает преодолевать свои собственные трудности. Члены группы получают шанс оказать помощь другим, что положительно сказывается на их собственном состоянии. Здесь можно получать и давать практические советы и обмениваться опытом преодоления трудностей. И все же качественный уровень групп самопомощи может быть очень разным. Терапевтические факторы: общий опыт, помощь другим, постоянная система поддержки, получение информации, получение обратной связи, обучение специальным методам, формирование положительного Я-образа, улучшение самопонимания, расширение воспринимаемых альтернатив, переопределение норм. Такая терапия используется и как важное дополнение основного лечебного процесса. Группы самопомощи существуют почти по каждой болезни (однако не заменяют профессиональной диагностики и лечения) или любой мыслимой проблеме или жизненной ситуации. Типы групп самопомощи: а) занимаются преимущественно контролем или реорганизацией поведения б) объединены общей стрессовой ситуацией (группа изнасилованных, группа выживших после суицидной попытки и др.), работа такой группы направлена на совладание с кризисной ситуацией; в) группы, состоящие из лиц, испытывающих дискриминацию в связи с их национальностью, полом, расовой принадлежностью, сексуальной ориентацией и др.; г) группы, не имеющие какой-либо общей проблемы, ее члены стремятся к самоактуализации и повышению личной эффективности.

В группах самопомощи участники чаще всего обмениваются жизненным опытом, историями своей жизни и, самое главное, стремятся проникнуться проблемами друг друга. Будучи товарищами по несчастью, участники просто говорят о себе, выслушивают друг друга, обмениваются советами. Все это создает атмосферу сочувствия и сопровождается стремлением сообща преодолевать возникающие трудности и проблемы. Особенно важно в группах самопомощи то, что одни и те же люди являются и помощниками, и получателями помощи. Помочь другому - значит помочь и самому себе. Например, анонимные алкоголики говорят, что от возврата к прежней жизни их удерживает именно помощь другим. Некоторые эксперты прогнозируют, что в ближайшем будущем группы самопомощи станут основным способом поддержки психического здоровья.

Группы поддержки - во многом напоминают группы самопомощи, но в них участники меньше делятся личными переживаниями, а больше уделяют внимание организации общей деятельности. Это преимущественно вопросы социального характера. Потребность участников объединиться на основе сходства проблем используется для обмена информацией о том, как более эффективно организовать свою жизнь при наличии болезни, изоляции, эмоциональных травм, жизненных кризисов. Группами поддержки чаще всего руководят профессиональные психологи, психотерапевты или парапрофессионалы. В группах поддержки под руководством профессионалов обычно сочетаются психологическое просвещение и обмен эмоциональным опытом в жизни группы.

Группы психологического просвещения - в этих группах обычно говорят на конкретные темы. Это могут быть конкретные жизненные проблемы, болезни, значительные изменения в жизни, ситуационные кризисы или любые темы, предложенные самими участниками. В работе групп психологического просвещения широко используются упражнения, домашние задания и т.п.

Группы, ориентированные на процесс - термин процесс употребляется, когда речь идет о взаимоотношениях между участниками группы. Для ведущего, который в своей работе ориентируется на процесс, важно прежде всего не то, что обсуждается, а то, что про­исходит между участниками и какое значение это имеет в контексте общего развития группы. Он просит членов группы обращать внимание прежде всего на особенности их общения друг с другом и на собственные ощущения. Иными словами, процессом называется все то, что составляет область взаимоотношений в группе -- мысли, чувства и поведение участников непосредственно на занятии. Такая сосредоточенность на процессе, на ситуации «здесь и теперь», помогает детям научиться говорить о своих непосредственных мыслях и чувствах. Способность управлять одновременно и содержанием, и процессом является наиболее ценным умением группового консультанта. Концентрируясь на процессе, участники группы учатся более открыто выражать собственные чувства и откликаться на чувства других, глубже понимать себя и собеседников, принимать и поддерживать друг друга «здесь и теперь». Однако многие ведущие отдают предпочтение стилю работы с группой, ориентированному не на процесс, а на содержание. Причиной этого может быть недостаточная подготовка и непонимание важности рефлексии. Содержание очевидно и легко поддается контролю. Недостаточно опытный ведущий, которому сложно управлять непосредственными взаимоотношениями, может избегать работы на уровне процесса, поскольку такая работа чревата конфликтами, порождает сильные чувства и, следовательно, требует специальных навыков. Кроме того, психологи, ранее работавшие учителями, примыкают ориентироваться на содержание и с трудом воспринимают другой стиль работы. Вы всегда должны быть готовы к тому, чтобы перейти от содержательной части обсуждения к работе с непосредственными взаимоотношениями в группе. Ведущему стоит прежде всего работать с тем, что происходит непосредственно на группе, и лишь затем -- над тем, что происходит с участниками за пределами группы и что происходило с ними в прошлом.

Психотерапевтические группы различного теоретического основания

Хотя групповая психотерапия сформировалась в 40-х годах нашего столетия на основе теории психоанализа, в настоящее время практически все психотерапевтические школы - от ортодоксального психоанализа до современных экзистенциальных, гуманистических и трансперсональных теорий - создали свои модели групповой работы. Исследования показывают, что эффективность психотерапевтических групп на основе разных теоретических моделей мало отличается, если группы ведут квалифицированные профессионалы. С другой стороны, следует отметить, что группы различной теоретической ориентации распространены неодинаково. Несколько лет назад по инициативе основного издания по групповой психотерапии "International Journal of Group Psychoterapy" был произведен опрос членов Американской ассоциации групповой психотерапии, который показал, что в первую шестерку популярнейших моделей групповой психотерапии попадают психодинамическая/ психоаналитическая групповая терапия, межличностная групповая психотерапия, гештальттерапия, трансакционный анализ и когнитивно-поведенческая групповая психотерапия. Значительно менее распространены экзистенциально-гуманистические психотерапевтические группы, психодрама, групповой анализ, хотя последний занимает довольно прочные позиции в Европе и успешно расширяет сферу своего влияния.

Психоаналитические группы - это группы, в которых создаются условия, позволяющие участникам заново пережить ранний опыт жизни в первичной семье. Раскрываются чувства, связанные с прошлыми событиями и переносимые в настоящее поведение, предоставляется помощь в осознании причин порочного психологического развития и поощряется коррегирующий эмоциональный опыт. В этих группах терапевт посредничает взаимодействию участников группы, помогает создавать атмосферу приятия и толерантности, помогает участникам вернуться к "незавершенным ситуациям прошлого" и завершить их. Определяет нормы и правила группы. Терапевт устраняется от прямого руководства группой и позволяет ей самой определять ход работы; интерпретирует поведение участников группы. Участники представляют проблемы для обсуждения, постепенно принимают на себя ответственность за ход работы, спонтанно общаясь, интерпретируя поведение друг друга.

Группы психодрамы - цель этих групп освободить подавляемые чувства, предоставить помощь участникам в нахождении новых, более эффективных способов поведения, новых возможностей решения конфликтов. Терапевт в группах психодрамы действует как помощник и режиссер, направляя ролевую игру, помогает создавать психодраму и обсуждать ее последствия.

Экзистенциальные группы - в этих группах создаются условия для расширения самосознания и устранения препятствий в процессе совершенствования личности, участникам предоставляется помощь в раскрытии свободы выбора и умении пользоваться ею, побуждается принятие ответственности за свой выбор. Терапевт является участником группы, создает партнерские отношения, раскрываясь и заботливо конфронтируя с участниками.

Группы, ориентированные на личность - создают безопасную атмосферу, в которой участники могут изучать свои чувства, помогают участникам стать более открытыми новому опыту и быть более уверенными в себе и своих решениях; побуждают участников жить настоящим; развивают откровенность, искренность и спонтанность; дают возможность участникам "встретиться" с другими и преодолеть чувство отчуждения. Терапевт в этих группах является помощником, находит препятствия общению и помогает устранять их, создает атмосферу доверия, помогает группе стать эффективной. Важнейшая его задача - быть заботливым, уважительным и понимающим, поощряет экспериментирование и обеспечивает атмосферу терпимости в группе, делится чувствами и впечатлениями по отношению к происходящим в группе процессам и реагирует на других участников группы.

Гештальтные группы дают возможность участникам обратить внимание на течение своего непосредственного опыта, побуждают опознать и принять ранее игнорируемые аспекты самости. Терапевт отвечает за осознание и использование своих опытов "здесь и теперь" в контексте группы, придает структуру группе, применяя техники интенсификации чувств. психотерапевтический группа терапевт клиент

Группы трансакционного анализа - помогают участникам избавиться от "сценариев" и "игр" в своих отношениях, заново оценить свои прежние решения и принять новые, обоснованные более сознательным знанием. Терапевт выполняет дидактическую роль, учит участников узнавать "игры", в которые они играют, стремясь избежать близости, в котором они бывают во время конкретного межличностного взаимодействия, а также негативные стороны прежних решений.

Группы поведенческой терапии - помогают участникам избавиться от непригодного образа поведения и научиться более эффективному поведению, общие цели разукрупняются до очень конкретных целей. Терапевт отвечает за активное обучение и реализацию предварительного плана работы группы.

Группы рационально-эмоциональной терапии - помогают участникам оценить свое прежнее поведение и планировать изменения, учат их реалистичному и ответственному поведению. Терапевт помогает участникам увидеть свое нелогичное мышление и строго бороться с ним, а также связь между неудачным поведением и иррациональным убеждением.

З аключение

Многие инновации в практике групповой психотерапии имеют своим источником группы, работа которых основана на приобретении их участниками непосредственного живого опыта. Постепенно некоторые из этих нововведений все глубже внедряются в более формальные подходы. Прекрасным примером этого может быть то, что в настоящее время методы работы руководителей психотерапевтических групп становятся все более открытыми и менее таинственными, а сами терапевты проявляют все больше участия по отношению к своим клиентам. В новых группах дистанция между участниками и руководителями сократилась благодаря неформальной обстановке, возросшей открытости руководителя и его непосредственного участия в работе группы - вплоть до физических контактов с участниками. Соответственно, те, кто занимался в таких группах, уже не принимают директивную и отстраненную манеру руководства. Групповое движение стало причиной взрывообразного роста числа таких групп, где участники вообще обходятся без руководителя. Это - группы взаимопомощи, в которые объединяются, например, студенты для решения общих проблем или члены семей, в которых есть алкоголики.

С писок литературы

1. Кочюнас Р. Психотерапевтические группы: теория и практика. Уч. пособ. М.: «Академический проект», 2000 г.

2. Психологическая энциклопедия. 2-е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. СПб., 2003; Энциклопедия психического здоровья / Г.-У. Виттхен. М., 2006. Н. Д. Творогова

3. Рудестам К. Групповая психотерапия. Психокоррекционные группы: теория и практика / К. Рудестам. - СПб.: Питер, 2000. - 384 с.

4. Роджерс К. О групповой психотерапии/ К. Роджерс - М.: Гиль-Эстель, 1993 г.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Понятие понимающей психотерапии. Сущность психотерапии с точки зрения опыта и науки. Точка зрения Роджерса на природу человека, его феноменологическая позиция. Особенности клиенто-центрированного и недирективного подхода. Структура и динамика личности.

реферат , добавлен 06.11.2011


Подростковый период с точки зрения физиологии. Развитие тинейджеров с точки зрения психологии. Значение мотивов в разные периоды взросления. Развитие подростков с точки зрения социальной психологии и педагогики. Понятие телефонного консультирования.

курсовая работа , добавлен 10.04.2014


Значение раннего детства в процессе становления творческой личности, происхождение и связь творчества с детской игрой. Основные движущие механизмы творчества с точки зрения психоанализа (по теории Фрейда). Функции культуры в свете проблем психоанализа.

реферат , добавлен 28.11.2012


Социально-психологические характеристики групп. Феноменология и размеры малых групп. Структура и типология малой группы. Факторы эффективности деятельности групп. Особенности формальных и неформальных групп. Исследование психологического портрета группы.

курсовая работа , добавлен 10.02.2011


Общие принципы формирования и проведения фокус-групп. Постановка целей исследования и отбор респондентов. Функции, стили и личностные качества модератора. Этапы работы группы и методы работы с ней. Квалификация, аналитика и методы анализа, виды отчетов.

курсовая работа , добавлен 21.08.2011


Особенности терапевтических техник Б.Ф. Скиннера: последовательная десентивация, фединг, контроль стимула. Различия теорий сновидений З. Фрейда и К.Г. Юнга. Природа психологических проблем с точки зрения А. Бека. Метод неклинической психологии Ф. Перлза.

контрольная работа , добавлен 09.11.2010


Рассмотрение религии с точки зрения психологии как фактора, способного влиять на переживания и через них на действия индивида или группы людей. Типология религиозности по системе вероучений, по частоте посещений церкви и отношению к исполнению обрядов.

контрольная работа , добавлен 06.11.2011


Понятие самости в психоанализе. Изучение этой категории с точки зрения различных ученых теорий. Характеристика особенностей самости, анализ самости с точки зрения Юнга. Качество самости как центра личности. Формулы самости человека и ее значимость.

реферат , добавлен 22.04.2011


Перцептивная сторона общения. Анализ диалога с точки зрения трансактного анализа, определение эго-состояния собеседников и формы трансакта. Культура ведения полемики. Признаки групп невербальных элементов (открытости, защиты, подозрения и скрытости).

контрольная работа , добавлен 18.06.2010


Понятие малых групп, их сущность и особенности, состав и деятельность, изучение в социальной психологии. Классификация малых групп, их разновидности и характеристика. Современные социально-психологические исследования в области малых групп, их результаты.

Участие в группе будет особенно полезным для тебя ,
если чаще будешь вспоминать такие правила :

• Будь сосредоточен(а ). Чаще думай о том, чего хочешь от группы. Перед каждой встречей группы найди время спросить себя, чего ждешь от этой встречи.
• Будь гибким(ой ). Даже четко представляя, чего ждешь от этой встречи, будь готов(а) принять и то, что не входит в твои планы.
• Будь "жадным(ой)" к работе . Успех группы зависит от твоего желания работать на пользу себе. Если постоянно будешь ждать "своей очереди" или попытаешься прикинуть, на какую часть времени на занятии имеешь право, будешь подавлять свою спонтанность, то вскоре с разочарованием увидишь, что твое время так и не приходит.
• Чаще вспоминай о чувствах . Важно делиться мыслями, но еще важнее говорить о чувствах. Реже начинай со слов "по моему мнению...", "я думаю...", а чаще – "я чувствую".
• Больше выражай себя . Часто мы не осмеливаемся выражать свои мысли и чувства, потому что боимся показаться глупыми. Однако не следует забывать, что группа является идеальным местом, где можно увидеть, что происходит, когда выражаешь то, что чувствуешь. Если что-либо чувствуешь по отношению к группе или к некоторым участникам, обязательно выскажи. Ведь существует большая разница между мыслями про себе и высказанными вслух.
• Не жди . Чем дальше будешь откладывать активное участие в группе, тем труднее будет начать.
• Не молчи . У молчащего(ей) значительно меньше шансов получить от других участников важные сведения о себе, кроме того, они нередко думают, что ты только наблюдаешь и оцениваешь их. Своим молчанием ты лишаешь других возможности поучиться у тебя,
• Экспериментируй . Группа является местом, где можешь свободно и безопасно разносторонне показать себя. Попытавшись здесь, кое-что сможешь затем перенести в жизнь.
• Не жди, что все изменится внезапно . Дай себе время изменить себя и свою жизнь в нужном направлении. Ничто не происходит сразу.
• Избегай советов и задавания вопросов . Твои мысли и чувства, высказанные другому, ценнее любого совета. Спрашивать надо так, чтобы собеседник раскрылся, а не замкнулся или вынужден был защищаться.
• Обращайся прямо . Не говори о других в группе в третьем лице. К каждому всегда обращайся непосредственно.
• Не торопись с помощью . Если кто-то говорит о своих наболевших проблемах, не спеши прерывать и утешать его. Человек совершенствуется, переживая боль, – позволь ему иногда это.
• Реагируй . Если кто-нибудь говорит что-либо о тебе, реагируй – неважно, положительной или отрицательной будет твоя реакция. Это повышает доверие в группе.
• Будь открытым(ой) на реакции других . Принимай любые реакции других на тебя, а не только приятные для тебя. Однако не спеши слишком быстро со всем соглашаться или сразу все отвергать.
• Реагируй на терапевта(ов ). Делая это, сможешь лучше понять свои реакции на авторитеты вообще.
• Не навешивай ярлыки ни на себя, ни на других . Сразу реагируй, если кто-либо смотрит на тебя слишком односторонне.
• Решай сам(а), насколько раскрываться .
• Используй опыт группы . Постарайся применять в жизни то, что узнал и чему научился в группе.

36. Типы психотерапевтических групп.

Помочь лучше разобраться в разнообразии психотерапевтических групп может та или иная классификация групп. Возможны три критерия такой классификации: (1) основная цель группы (совершенствование личности, развитие навыков, решение личностных жизненных проблем, лечение расстройств; (2) способы реализации целей группы (самопомощь, оказание поддержки, психологическое просвещение, анализ группового процесса, клиническая психотерапия); (3) теоретическое основание группы (психоанализ, индивидуальная психология, психодрама, экзистенциальная терапия, клиентоцентрированная терапия, гештальттерапия, трансакционный анализ, поведенческая терапия, рационально-эмоциональная терапия).

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ СТОЧКИЗРЕНИЯ ЦЕЛЕЙ

Исходя из основной цели, направляющей работу психотерапевтической группы, среди разнообразия существующих групп, можно выделить 3 типа групп.

Группы совершенствования личности и обучающие группы (участники - здоровые люди).

Группы решения проблем (участники - люди, имеющие жизненные и личностные трудности).

Лечебные группы (клиническая психотерапия) (участники - люди с различными психическими расстройствами, проявляющимися в поведении и эмоциональной сфере).

Группы первого типа лучше всего представляют так называемые группы встреч и Т-группы.

Группы встреч (encounter)

Эти группы предназначены для здоровых людей, стремящихся с помощью группового опыта лучше познать себя, завязать более тесные и искренние отношения с другими людьми, найти и устранить препятствия, мешающие полнее реализовать свои возможности в жизни. В работе группы особенно подчеркивается спонтанность поведения, выражение всех чувств, а также поощряется конфронтация между участниками группы. Процесс группы встреч развивается в пространстве "здесь и теперь", т.е. обсуждаются появляющиеся в группе отношения, возникающие чувства, непосредственный опыт. Продолжительность групп встреч обычно бывает ограничена несколькими десятками часов.

Это наиболее распространенный вариант обучающих групп. Их еще называют тренинговыми группами, группами тренинга чувствительности (sensitivity training). Группы такого типа возникли под непосредственным влиянием теории групп K.Levin"a. В этих группах, как и в группах встреч, также не ставятся лечебные цели. Но в отличие от групп встреч в Т-группах акцентируется не столько совершенствование личности (хотя это может быть одним из результатов работы группы), сколько анализ развития группы - что происходит в группе, когда она проходит стадии своего развития. Основной целью участников Т-группы является совершенствование навыков межличностного общения.

Группы решения проблем (консультирования)

Их выделение связано с происходящим в последние десятилетия отделением психологического консультирования от психотерапии. В группах консультирования решаются различные психологические проблемы, а психотерапия понимается как лечение эмоциональных и поведенческих нарушений.

В данных группах обсуждаются личные, социально-психологические и профессиональные проблемы. Обычно они организуются в определенных учреждениях, например, в школах, центрах консультирования и т.п. Группы решения проблем отличаются от клинических психотерапевтических групп тем, что в своей работе они не стремятся к структурным изменениям личности, работают с осознанными проблемами, решение которых не требует продолжительного времени (например, года или более). В них ставятся больше профилактические и восстановительные цели. Проблемы, "приносимые" участниками в группы такого рода, чаще всего касаются трудностей в личной или профессиональной жизни, кризисных ситуаций.

Группы клинической психотерапии (лечебные группы)

В них ставятся более радикальные цели, чем в вышеописанных группах, главнейшая из которых - большее или меньшее изменение личности клиентов. Степень и характер изменений зависит от теоретической ориентации терапевта. Например, психоаналитически, психодинамически ориентированные психотерапевты стремятся к глубокой реконструкции личности. В клинической психотерапевтической группе работают как с осознанными, так и со скрытыми в подсознании проблемами участников. Любое значительное изменение личности требует времени, поэтому клинически ориентированные группы, в особенности амбулаторные, чаще всего длятся долго (от полугода до двух-трех лет).

Обычно разделяют стационарные и амбулаторные клинические психотерапевтические группы.

Стационарные группы

Группы пациентов с острыми состояниями.

Группы хронических пациентов.

Общая группа персонала и пациентов.

Группы психотерапевтической реконструкции личности.

Амбулаторные группы

Межличностные и психодинамические группы (о группах такого рода в основном и пойдет речь при обсуждении вопроса организации и работы психотерапевтических групп).

Группы изменения поведения и обучения. Примером групп такого типа могли бы быть группы лиц, страдающих ожирением, нервной анорексией, булимией, группы алкоголиков и наркоманов, группы больных с инфарктом миокарда, диабетом и т.п. Целью этих групп является поощрение надежды, обучение навыкам поведения, соответствующим статусу больного, предоставление информации о специфических проблемах, связанных с болезнью, и т.п.

Группы реабилитации.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СПОСОБОВ РЕАЛИЗАЦИИ ЦЕЛЕЙ

Группы поддержки во многом напоминают группы самопомощи, но в них участники меньше делятся личными переживаниями, а больше уделяют внимание организации общей деятельности.

В группах психологического просвещения обычно говорят на конкретные темы. Это могут быть конкретные жизненные проблемы, болезни, значительные изменения в жизни, ситуационные кризисы или любые темы, предложенные самими участниками.

Психоаналитические группы

Создаются условия, позволяющие участникам заново пережить ранний опыт жизни в первичной семье. Раскрываются чувства, связанные с прошлыми событиями и переносимые в настоящее поведение.

Группы психодрамы

Освобождаются подавляемые чувства, предоставляется помощь участникам в нахождении новых, более эффективных способов поведения, новых возможностей решения конфликтов

Экзистенциальные группы

Создаются условия для расширения самосознания и устранения препятствий в процессе совершенствования личности; участникам предоставляется помощь в раскрытии свободы выбора и умении пользоваться ею;

Группы, ориентированные на личность

Создают безопасную атмосферу, в которой участники могут изучать свои чувства, помогают участникам стать более открытыми новому опыту и быть более уверенными в себе и своих решениях; побуждают участников жить настоящим; развивают откровенность, искренность и спонтанность; дают возможность участникам "встретиться" с другими и преодолеть чувство отчуждения.

Гештальтные группы

Дают возможность участникам обратить внимание на течение своего непосредственного опыта, побуждают опознать и принять ранее игнорируемые аспекты самости.

Группы трансакционного анализа

Помогают участникам избавиться от "сценариев" и "игр" в своих отношениях; заново оценить свои прежние решения и принять новые, обоснованные более сознательным знанием.

Группы поведенческой терапии

Помогают участникам избавиться от непригодного образа поведения и научиться более эффективному поведению; общие цели разукрупняются до очень конкретных целей.

Группы рационально-эмоциональной терапии

Помогают участникам оценить свое прежнее поведение и планировать изменения; учат их реалистичному и ответственному поведению.

Ялом И. «Групповая психотерапия: теория и практика». Пер. с англ. — М.: Апрель Пресс, Издательство Института психотерапии, 2005 г.

Глава 1. Лечебные факторы в групповой терапии — 1

Глава 2. Интерперсональное влияние — 12

Глава 3. Групповая сплоченность — 31

Глава 4. Лечебные факторы. Обзор — 47

Глава 5. Терапевт: задачи и техники — 74

Глава 6. Терапевт: перенос и прозрачность — 136

Глава 7. Отбор пациентов — 156

Глава 8. Формирование терапевтических групп — 175

Глава 9. Создание группы: место, время, размер, подготовка — 193

Глава 10. Начало — 209

Глава 11. Продвинутые группы — 230

Глава 12. Проблемный пациент — 262

Глава 13. Техника терапевта: специализированные формы и процедуры — 291

Глава 14. Групповая терапия и новые группы — 320

Глава 15. Обучение группового терапевта — 354

Глава 1. Лечебные факторы в групповой терапии

Как действует групповая терапия? Если мы сможем достаточно точно и определенно ответить на этот «простой» вопрос, в нашем распоряжении окажется ключ к наиболее волнующим и спорным проблемам психотерапии. Если выделить те факторы, которые имеют решающее значение в процессе терапии, это может дать терапевтам рациональную основу для выработки своей тактики и стратегии.

Я полагаю, что терапевтические изменения являются в высшей степени сложным процессом и что он происходит через непростое взаимодействие различных компонентов жизненного опыта человека, которые я буду рассматривать как «лечебные факторы». Как известно, сложное состоит из простого, а целостный феномен - из составляющих его процессов, поэтому я начну с описания и обсуждения этих фундаментальных факторов.

С моей точки зрения, лечебные факторы делятся на одиннадцать базовых категорий:
1. Внушение надежды.
2. Универсальность.
3. Сообщение информации.
4. Альтруизм.
5. Корректирующий анализ влияния родительской семьи.
6. Развитие социализирующих техник.
7. Имитационное поведение.
8. Интерперсональное влияние.
9. Групповая сплоченность.
10. Катарсис.
11. Экзистенциальные факторы.

В этой главе мы обсудим первые семь факторов. Факторы «интерперсональное влияние» и «групповая сплоченность» являются настолько важными и сложными, что мы рассмотрим их отдельно. Об «экзистенциальных факторах» речь пойдет в четвертой главе, в контексте изложения соответствующего материала. Поскольку «катарсис» неразрывно связан с другими лечебными факторами, он также будет освещен в четвертой главе. Надо иметь в виду, что, хотя мы и рассматриваем все эти факторы по отдельности, они взаимосвязаны друг с другом: ни один из них не существует и не действует сам по себе.
Некоторые из этих факторов относятся к самому процессу лечения, в то время как другие могут рассматриваться как его условия. Хотя отдельные лечебные факторы действуют в терапевтических группах всех типов, их взаимодействие в разных группах может протекать по-разному; факторы, являющиеся второстепенными или скрытыми в одних группах, могут оказаться первостепенными или открытыми наблюдению в других. К тому же на пациентов в одних и тех же группах могут воздействовать совершенно разные наборы лечебных факторов. По существу, терапия затрагивает сферу глубинных человеческих переживаний и, следовательно, может осуществляться бесчисленным количеством способов (подробнее об этом я пишу в четвертой главе).

Предложенный мной список лечебных факторов основывается на моей клинической практике, на опыте других терапевтов, на впечатлениях пациентов, успешно завершивших курс лечения в группе, на соответствующих системных исследованиях. В то же время надо признать, что ни одно из этих оснований нельзя считать бесспорным, а свидетельства руководителей группы и ее членов достаточно объективными, равно как нельзя считать нашу исследовательскую методику совершенной и применимой для всех случаев.

Групповые терапевты предлагают разнообразные и внутренне противоречивые перечни лечебных факторов (см. главу 4). Без всякого сомнения, их можно считать бескорыстными и неангажированными обозревателями. Все они потратили время и силы на то, чтобы добиться определенных терапевтических результатов, и их мнения по тому или иному вопросу в большей степени определяются их собственным опытом. Даже среди терапевтов, разделяющих одни и те же убеждения и употребляющих одни и те же термины, может не быть единого мнения о том, почему у пациентов наступает улучшение. Недавно я и мои коллеги, изучая группы встреч, обратили внимание на то, что многие руководители групп, добившиеся успеха, объясняют его факторами, не имеющими никакого отношения к терапевтическому процессу; например, техникой «горячего стула», или невербальными упражнениями, или непосредственным влиянием своей личности (см. главу 14). Но это нас не удивляет - история психотерапии изобилует врачами, которые могли эффективно лечить, но не могли объяснить причины этого. Иной раз у нас, терапевтов, «опускаются руки», настолько остро мы чувствуем, что зашли в тупик. У кого из нас не было пациента, у которого совершенно необъяснимым образом наступало общее улучшение состояния?

Опрашивая пациентов групповой терапии в конце курса лечения, мы можем получить данные о том, какие лечебные факторы, с их точки зрения, оказали на них наиболее позитивное воздействие, а какие наименее; кроме того, в течение самого курса лечения пациенты могут сообщать нам на каждом занятии о тех моментах, которые показались им наиболее важными. Для получения этих сведений можно использовать метод интервью или любой другой метод сбора данных. Но надо иметь в виду, что оценки пациентов - это субъективные оценки. Разве не будут пациенты отмечать факторы, лежащие на поверхности, и естественным образом, игнорировать запредельные для их понимания сущностные факторы лечения? Разве на их ответы не будут влиять факторы, не поддающиеся нашему контролю? Например, сообщаемые им сведения могут носить печать личного отношения к терапевту или к группе. (Исследования показали, что через четыре года после окончания курса лечения бывшие пациенты оказались способными более трезво рассуждать о негативных моментах своего пребывания в группе, чем будучи опрошенными сразу после окончания курса.)

Поиски лечебных факторов, которые могли бы стать общепризнанными, затруднены еще и тем обстоятельством, что переживания, которые испытывает пациент в группе, носят весьма личный характер; исследования показали, что одни и те же события, происходящие в группе, разные люди воспринимают и переживают очень по-разному. Какой-либо опыт может быть важным и полезным для одних членов группы, но в то же время бесполезным и даже вредным для других.

Несмотря на это, сообщения пациентов представляют собой богатый и сравнительно неразработанный источник информации. В конце концов, этот опыт принадлежит им и только им, и чем дальше мы отойдем от переживаний пациента, тем более выхолощенными будут наши выводы. Да, существуют факторы, несомненно влияющие на процесс лечения пациента, которые он не в состоянии познать, но из этого не следует, что мы не должны не брать в расчет то, что говорят пациенты. По своему опыту я знаю, что информативность и точность сообщения пациента во многом зависят от того, как его спрашивают. Чем глубже спрашивающий способен войти во внутренний мир переживаний пациента, тем более ясным и осмысленным становится его (пациента) сообщение. Чем больше спрашивающий способен на время «забыть» о своем исследовательском интересе, тем большего доверия пациента он добьется и сможет, более чем кто-либо, понять его внутренний мир.

Кроме мнения терапевта и сообщений пациента существует третий важный подход к определению лечебных факторов: метод систематических исследований. Обычная исследовательская стратегия состоит в соотнесении серий вводимых в терапию переменных факторов и тем, что происходит с пациентом «на выходе». Устанавливая соответствия между вводимыми в терапию переменными факторами и успешным результатом, можно проявить причинно-следственные зависимости и начать описывать лечебные факторы. Но как бы то ни было, исследовательский подход не безупречен. В нем много своих проблем: измерение того, что происходит «на выходе», не имеет четких критериев, равно проблематичен отбор и измерение вводимых в терапию переменных факторов (обычно точность измерения прямо пропорциональна тривиальности переменного фактора).

Я использовал все эти методы, чтобы определить лечебные факторы, обсуждаемые в этой книге. Я не представляю эти факторы как окончательные; скорее, я предлагаю их как некие заготовки, некие направляющие, которые могут быть проверены и развиты другими исследователями. Со своей стороны я удовлетворен тем, что вывел их на основании лучших из имеющихся в моем распоряжении доказательств и создал основания для эффективного подхода к терапевтическому процессу.

Внушение надежды

Внушение надежды и укрепление в ней является решающим лечебным фактором во всех психотерапевтических системах; не только потому, что это позволяет удерживать пациента в группе и, следовательно, лечить его, но еще и потому, что сама вера в исцеление может быть терапевтически эффективной. Исследования показали - чем больше пациент надеется на то, что ему помогут, тем результативнее терапия. Масса задокументированных данных свидетельствуют о том, что эффективность лечения напрямую связана с надеждой пациента на исцеление и его убежденностью в том, что ему помогут.

В каждой терапевтической группе есть люди, стоящие на разных ступенях на пути к выздоровлению. Пациенты длительное время контактируют с членами группы, у которых произошло улучшение. Они также часто сталкиваются с пациентами, имеющими сходные проблемы и достигшими больших успехов в их преодолении. Хадден в своем описании работы с группой гомосексуалистов доказывает, что в группе обязательно должны присутствовать люди, находящиеся на разных стадиях выздоровления. Мне часто приходилось слышать, как пациенты, закончившие курс лечения, говорили о том, насколько важно для них было видеть улучшения, происходившие у других. Групповые терапевты ни в коем случае не должны упускать возможность опираться на этот фактор, периодически обращая внимание пациентов на те улучшения, которые произошли у других членов группы. Нередко бывает так, что участники терапевтической группы сами начинают свидетельствовать перед новыми ее членами о пользе занятий.

Некоторые из групповых терапевтов специально акцентируют внимание на моменте внушения надежды. Большая часть собраний Общества Реабилитации и общества Анонимных Алкоголиков посвящена свидетельствам их членов. Члены Общества Реабилитации отчитываются о тех случаях, когда им в стрессовых ситуациях удалось избежать нервного перенапряжения, применив разработанные в этом сообществе методы. Достигшие успеха члены общества Анонимных Алкоголиков на каждом собрании рассказывают истории своего падения и своего спасения. Очень сильным фактором воздействия в обществе Анонимных Алкоголиков является то обстоятельство, что все его руководители - бывшие алкоголики. Синанон также поддерживает надежду своих пациентов, привлекая к руководству тех, кто смог преодолеть свою тягу к наркотикам. У пациентов развито убеждение, что их может понять только тот, кто прошел той же дорожкой и смог найти дорогу назад.

Универсальность

Многие пациенты приходят к терапевту очень обеспокоенные мыслями о том, что никто больше не мучается так, как они, что только они одни испытывают страхи, страдают от проблем и неприемлемых мыслей, порывов и фантазий. В этом, конечно, есть доля правды, поскольку многие пациенты имеют свои собственные «наборы» воздействующих на них стрессовых факторов и того, что скрыто у них в подсознании. Их чувство собственной уникальности тесно связано с социальной изоляцией, с трудностями, испытываемыми в межличностном общении, с недостижимостью искренности и раскрепощенности в интимных отношениях. В групповой терапии, особенно на ранних ее стадиях, разубеждение пациента в уникальности его проблем является мощным фактором, способным улучшить его состояние. После того как пациент выслушивает других членов группы и обнаруживает, что он не одинок в своих страданиях, он открывается для окружающего мира, и начинается процесс, который можно назвать «Добро пожаловать к людям», или «Мы все в одной лодке», или - более клинически - «Страдание любит компанию».

Ни один поступок, ни одна мысль не могут быть совсем недоступны опыту других людей. Я слышал, как члены группы признавались в таких действиях, как инцест, воровство, растрата, убийство, попытка к самоубийству и даже в более ужасных вещах. Но я видел, что остальные члены группы не зарекались от этого. Еще Фрейд отмечал, что стойкие табу (против отцеубийства и инцеста) были созданы именно потому, что подобные импульсы свойственны глубинной природе человека.

Этот фактор помощи не ограничивается рамками групповой терапии. Универсальность играет роль и в индивидуальной терапии, несмотря на то что здесь существует меньше возможностей для консенсуса. Однажды я обсуждал с пациентом его шестьсотчасовой опыт индивидуального анализа с другим терапевтом. Когда я спросил его о наиболее важном событии, происшедшем за это время, он вспомнил эпизод, когда он был глубоко огорчен своими чувствами по отношению к матери. Несмотря на противодействие сильных позитивных чувств, его преследовало навязчивое желание ее смерти, поскольку в этом случае он получал очень крупное наследство. Его аналитик прокомментировал это просто: «Похоже, это то, что мы создали». Такое утверждение не только принесло пациенту существенное облегчение, но в будущем дало ему возможность использовать свою амбивалентность для творчества.

Несмотря на сложность человеческих проблем, определенные общие знаменатели, несомненно, существуют, и члены терапевтической группы достаточно быстро находят «товарищей по несчастью». Проиллюстрирую это на примере: в течение многих лет я приглашал участников Т-групп (см. главу 14), чтобы привлечь их к задаче «высшей секретности». Членов группы просили анонимно написать на листочке свой главный секрет, - то, чем они совершенно не хотели бы делиться с группой. Секреты оказывались поразительно похожими друг на друга: все они относились к одной из двух доминирующих тем. Самый распространенный секрет - глубокое убеждение в своей неадекватности, - ощущение того, что если бы другие знали автора секрета по-настоящему, то им открылись бы его некомпетентность и интеллектуальная несостоятельность. Чуть реже встречается глубокое чувство отчуждения, люди сообщают, что они не могут по-настоящему заботиться о других людях или любить их. На третьем месте, среди наиболее популярных секретов, стоят различного рода сексуальные секреты, например страх перед гомосексуальными наклонностями. Та же картина наблюдается у тех, кто относится к категории пациентов. Почти всегда переживания пациентов связаны с глубоким беспокойством по поводу чувства собственного достоинства и межличностных отношений.

Универсальность, подобно другим лечебным факторам, не может рассматриваться сама по себе. Поскольку пациенты осознают свое сходство с остальными и разделяют их глубинные переживания, они получают пользу от их поддержки и переживают катарсис (см. главу 3, «Групповая сплоченность»).

Сообщение информации

В этот раздел я включил дидактическое обучение, касающееся психического здоровья, психических заболеваний и общей психодинамики, полученной от терапевтов, а также советы, внушения, помощь в решении жизненных проблем, предлагаемую как терапевтом, так и другими пациентами. Вообще, когда терапевты или пациенты оглядываются на путь, пройденный ими в группе терапии, они не очень высоко оценивают этот лечебный фактор.

Большинство пациентов к концу успешно пройденного курса интеракционной групповой терапии очень многое узнают о функционировании психики, значении симптомов, о межличностной и групповой динамике и самом процессе психотерапии. Тем не менее такое образование представляет собой достаточно скрытый процесс. Большинство групповых терапевтов не включают направленное дидактическое обучение в процесс интеракционной групповой терапии. Но существует несколько направлений групповой терапии, в которых обучение как таковое представляет собой важную часть программы. Например, Максвелл Джонс в своей ранней работе с большими группами посвящал три часа в неделю лекциям, в которых информировал пациентов о структуре и функциях центральной нервной системы и о том, какое это имеет отношение к психиатрическим симптомам и расстройствам. Клапмен развивал форму дидактической групповой терапии для пациентов, завершивших курс лечения, в которой использовал лекции и учебники. Марш создавал на основе терапевтических групп классы и вносил в них учебную атмосферу, читая лекции, задавая домашние задания и переводя пациентов из класса в класс.

Общество Реабилитации изначально было создано в соответствии с учебными подразделениями. Эта независимая организация была основана в 1937 году покойным доктором медицины Абрахамом Лоу и к началу семидесятых годов включала в себя более 1000 действующих групп, которые регулярно посещали свыше 12 000 человек. Членство в этой организации полностью добровольное, туда приходят люди, жалующиеся на всякие психологические проблемы. Руководители набираются из числа членов групп, и, хотя в этой организации профессиональное руководство формально отсутствует, доктор Лоу заложил традицию проведения собраний, на которых вслух зачитываются и обсуждаются отрывки из его учебника «К психическому здоровью через тренировку воли». Психические заболевания объясняются при помощи нескольких простых принципов, которые должны помнить члены подобных групп. Например, невротические симптомы причиняют страдания, но они не опасны; нервное напряжение усиливает и закрепляет симптомы, поэтому его надо избегать; при помощи свободной воли пациент избавляется от проблем, связанных с нервной системой и т. д.

Маламуд и Маховер сообщают о создании великолепного, новаторского подхода, созданного на основе обучения. Они организовали «мастерские самопонимания», состоящие в среднем из двенадцати пациентов, набранных из числа пациентов психиатрических клиник, ожидающих выписки. Основной целью занятий в мастерских была подготовка пациентов к групповой психотерапии. Курс состоял из пятнадцати двухчасовых встреч, во время которых в соответствии с подробно разработанным планом разъяснялись причины психологических расстройств, что являлось своеобразным методом самопознания. Техника была настолько успешной, что пациенты не только оказывались подготовленными к последующему лечению, но многим из них не потребовалось никакого дополнительного лечения.

Группы в пренатальных клиниках и группы в обучающих центрах Корпуса мира также используют дидактическое обучение. Будущим матерям разъясняют психологические основы происходящих у них физических и психологических изменений, объясняют, как проходят роды, стараются рассеять иррациональные страхи и предрассудки и показать, что они беспричинны. Т-группы Корпуса мира часто используют метод «предвосхищающего руководства», когда вероятные стрессы и конфликты, с которыми членам групп придется иметь дело в новой для них культуре, заранее предсказываются и прорабатываются. В своей работе с Корпусом мира я нашел полезным включать в состав персонала представителя той страны, в которую готовилась поездка. Он, используя дидактические средства, давал реальные сведения о культуре страны и показывал добровольцам подготовки всю беспочвенность их страхов.

Я и мои коллеги использовали аналогичный тип предвосхищающего руководства для психиатрических пациентов, когда готовили их к вступлению в «новую культуру» - в группу психотерапии. Предупреждая страхи пациентов, формируя у них необходимые когнитивные структуры, мы помогли им более эффективно бороться с первоначальным «культурным шоком». (Эта процедура в деталях описывается в девятой главе).
Таким образом, дидактическое обучение используется в различных видах групповой терапии: для сообщения информации, для структурирования групп, для объяснения того, как протекает заболевание. Часто дидактическое обучение служит фактором первоначального объединения людей в группе, пока «не включились» остальные лечебные факторы. В частности, объяснение и разъяснение действуют как полноправные и эффективные лечебные силы. Человек всегда страдал от неопределенности и во все века старался упорядочить свой мир, давая объяснения, прежде всего, религиозные или научные. Объяснение явления - это первый шаг к контролю над ним. Если извержение вулкана имеет причиной неудовольствие бога вулкана, значит, существуют методы, позволяющие умилостивить его и в конечном счете взять под контроль. Фрида Фромм-Райхман подчеркивает ту роль, которую играет неопределенность в возникновении тревожности. Она отмечает, что самоосознание человеком того, что он не подвластен самому себе, что его восприятие и поведение находятся под контролем иррациональных сил, является важной причиной тревожности. Джером Франк, изучая реакцию американцев на неизвестную болезнь (ши-стосомоз), возникшую в южной части Тихого океана, показывает, что вторичная тревожность, возникающая из состояния неизвестности, часто вредит сильнее, чем первичная болезнь. Сходным образом обстоит дело с психиатрическими пациентами: страх и тревожность, произрастающие неизвестно откуда, значимость и серьезность психиатрических симптомов могут настолько осложнить общую картину, что эффективное исследование становится чрезвычайно затрудненным. Таким образом, дидактическое обучение, обеспечивая структурное понимание явления и объяснение, имеет самоценное значение и занимает достойное место в списке инструментов терапии (см. пятую главу, в которой приводится более полное рассуждение по данному вопросу).

В отличие от эксплицитного дидактического обучения (которое может давать терапевт) в любой без исключения терапевтической группе, ее участники дают свои советы. В динамике интеракционной групповой терапии это обстоятельство настолько неизменно присутствует на ранней стадии существования группы, что по нему можно определять ее возраст. Если я просматриваю или прослушиваю записи работы группы, в которой пациенты регулярно говорят: «Я думаю, вы должны…», или «То, что вы делаете - это…», или «Почему бы вам…», - я могу быть уверен, что это молодая группа или это старшая группа, которая столкнулась в своем развитии с определенными трудностями и испытывает временный регресс. Несмотря на тот факт, что наличие советов характерно для ранней стадии развития интеракционной терапевтической группы, я могу припомнить несколько случаев, когда некоторые советы по определенным проблемам оказывались полезными пациентам. Как бы то ни было, когда пациенты что-то советуют друг другу, - не важно что, - у них возникает взаимный интерес и забота, это служит достижению цели. Иными словами, важен не сам совет, а важно то, что его дали.

Такое поведение, когда активно дают советы или просят их, часто является важным ключом для понимания патологии межличностных отношений. Например, пациент, который постоянно берет у окружающих советы только для того, чтобы отвергнуть их и расстроить при этом других людей, хорошо известен групповым терапевтам как «отвергающий помощь нытик» или «да… но» пациент (см. главу 12). Другие пациенты могут спрашивать советы по проблемам, которые в принципе не разрешимы или уже разрешены. Третьи впитывают в себя советы с неутолимой жадностью, но никогда при этом не отзываются на сходные проблемы у других. Некоторые члены группы, претендуя на сохранение своего высокого ролевого статуса в группе или сохраняя маску холодной самодостаточности, никогда впрямую не просят о помощи; некоторые несдержанны в выражении своей благодарности; другие никогда сразу не открывают подарок, но утаскивают его, как кость, домой, чтобы разгрызть ее в одиночестве.

В группах другого типа, не ориентированных на интерактивность открыто и эффективно, используются советы и руководство. Например, в группах, где пациенты готовятся к выписке из больницы, Общество Реабилитации и общество Анонимных Алкоголиков предпочитают давать прямые советы. В группах, готовящих пациентов к выписке, могут обсуждаться возможные испытания, поджидающие их дома, и варианты оптимального поведения в таких ситуациях. Общество Анонимных Алкоголиков пользуется специальными советами и короткими запоминающимися лозунгами, например, пациентов просят сохранять абстиненцию только на следующие двадцать четыре часа, только на один день. Общество Реабилитации учит своих членов как «отмечать симптомы», как «исправлять и отслеживать», «повторять и оборачивать», как эффективно применять силу воли.

Альтруизм

Существует древняя хасидическая история о Рабби, который беседовал с Господом о небесах и аде. «Я покажу тебе ад», - сказал Господь и привел Рабби в комнату, посреди которой стоял очень большой круглый стол. Сидящие за столом люди были голодны до отчаяния. В середине стола стоял большой горшок тушеного мяса, его было достаточно, чтобы насытить каждого. Мясо пахло очень вкусно, и у Рабби потекли слюнки. Сидящие за столом люди держали в руках ложки с очень длинными ручками. Каждый из них мог дотянуться ложкой до горшка и зачерпнуть мясо, но, поскольку ручка у ложки была длиннее, чем человеческая рука, никто не мог положить это мясо себе в рот. Рабби увидел, что страдания этих людей были ужасны. «Сейчас я покажу тебе небеса», - сказал Господь, и они прошли в следующую комнату, точно такую же, как первая. Там стоял такой же большой круглый стол с таким же горшком мяса. У людей, сидящих за столом, были те же ложки с длинными ручками, но они были сыты и упитанны, они смеялись и разговаривали. Вначале Рабби ничего не понял. «Это просто, но требует известного умения, - сказал Господь - Как видишь, они научились кормить друг друга».

В терапевтических группах происходит то же самое - пациенты получают, отдавая, причем не только в процессе прямого обмена, но также от самого акта «отдавания». Психиатрические пациенты, которые только начинают курс лечения, деморализованы и глубоко убеждены в том, что они не могут предложить окружающим ничего ценного. В течение длительного времени они считали себя обузой, и когда они обнаруживают, что могут делать для других что-то важное, это восстанавливает и поддерживает их самоуважение.

Несомненно, пациенты в процессе групповой терапии приносят друг другу огромную пользу. Нередко они с большей готовностью слушают и запоминают что-то, исходящее от другого пациента, чем от группового терапевта. Для многих терапевт остается просто тем, кому оплачивают его профессиональные услуги, но другие члены группы, как им кажется, более подходят для спонтанного и искреннего общения, для выражения поддержки. Когда пациент оглядывается на пройденный курс терапии, он всегда высоко оценивает других членов группы, как тех, кто многое сделал для улучшения его состояния, - если не в роли друзей и советчиков, то, по крайней мере, тех, кто позволил пациенту познать свой внутренний мир через их отношение к себе.

Данный лечебный фактор использовался и в других психотерапевтических системах. В первобытных культурах, например, пациенту давали задание приготовить кушанье или сделать что-нибудь другое для сообщества. Альтруизм является важной частью процесса исцеления в католических храмах и святых местах, таких как Лурдес, где пациент молится не только за себя, но и за других. Говорят, что Уорден Даффи утверждал: лучший способ помочь человеку - это дать ему возможность помочь вам. Людям необходимо чувствовать себя нужными. Я знал бывших алкоголиков, которые продолжали свои контакты с обществом Анонимных Алкоголиков годы спустя после излечения; один рабочий сообщил, что он рассказывал историю своего падения и последующей реабилитации, по крайней мере, тысячу раз.

Пациенты не могут сразу оценить этот источник помощи. Совсем наоборот. Многие из них сопротивляются терапевтическому воздействию группы, задавая вопрос: «Как может слепой вести слепого?» Или же они спрашивают: «Что я могут получить от других, так же запутавшихся, как и я? Мы утопим друг друга». Исследования показывают, что пациент в этих случаях на самом деле говорит: «Чем же я таким обладаю, чтобы предложить это кому-либо?» Причина подобного противодействия воздействию групповой терапии заключается в критической самооценке пациента.

Есть и другая, более тонкая, выгода, заключенная в альтруистическом акте. Множество пациентов увязли в болезненном самоедстве, которое приобретает форму навязчивой интроспекции или попыток, скрежеща зубами, «реализовать» себя. Но самореализацию или смысл жизни нельзя обрести внутри себя, своего самосознания. Я, как и Франкл, считаю, что эти качества появляются как следствие выхода человека за свои пределы, когда мы забываем самих себя и отдаем себя кому-то или чему-то вне нас. В терапевтических группах этому ненавязчиво обучают и открывают перед ее участниками контрсолипсистские перспективы.

Корректирующий анализ влияния родительской семьи

Все без исключения пациенты приходят в групповую терапию с историей в высшей степени негативного опыта, приобретенного ими в своей первой и наиболее важной группе - в родительской семье. Группа имеет сходство с семьей во многих аспектах, и многие группы возглавляет дуэт, состоящий из мужчины и женщины, чтобы еще более приблизить конфигурацию группы к родительской семье. Будучи зависимыми от своего искусственно созданного, мира (сформированного в основном в родительской семье), члены группы взаимодействуют с ее руководителями и другими участниками так, как они взаимодействовали когда-то с родителями и другими родственниками. Существуют бесчисленные варианты моделей взаимодействия: пациенты могут быть безнадежно зависимы от руководителей, которых они наделяют сверхзнаниями и силой; они могут на каждом шагу бороться с лидерами, утверждая, что они препятствуют их росту или лишают индивидуальности; они могут попытаться внести раскол между ко-терапевтами, провоцируя споры или несогласие между ними; они могут жестоко конкурировать с другими участниками, пытаясь сосредоточить все внимание и заботу терапевтов на себе. Они могут искать союзников, чтобы попытаться «скинуть» терапевтов; они могут отказаться от своих собственных интересов, якобы бескорыстно заботясь о других членах группы.

Очевидно, что тот же самый принцип действует в индивидуальной терапии. Отличие заключается лишь в том, что группа обеспечивает гораздо больше возможностей для анализа. В одной из моих групп находилась пациентка, которая молча дулась в течение двух занятий, расстраиваясь из-за того, что не проходила терапию «один-на-один». Группа не смогла удовлетворить ее нужд, и она считала невозможным для себя разговаривать на занятиях, попросив принять во внимание то, что свободно она могла разговаривать только с терапевтом или находясь наедине с каким-либо членом группы. Уступив моим требованиям, пациентка объяснила свой гнев тем, что на недавнем занятии другой член группы вернулся после каникул и был очень тепло встречен всеми. Она тоже недавно вернулась с каникул, но группа не встретила ее с той же теплотой, что и другого члена группы.

После этого случая один пациент получил похвалу за то, что предложил интерпретацию, важную для одного из членов группы, а пациентка, о которой идет речь, еще несколько недель назад сделала сходное заявление, и оно прошло незамеченным. Через некоторое время она также обратила внимание на то, что в ней растет негодование, связанное с распределением времени в группе: она не могла терпеливо ждать своей очереди выступить и раздражалась, когда внимание перемещалось на других. Все эти переживания, очевидно, имели долгую историю и коренились в ее ранних взаимоотношениях с близкими. Все эти обстоятельства не могут свидетельствовать против метода групповой терапии, совсем наоборот: условия группы оказались особенно полезными для пациентки, поскольку позволили сделать заметными ее зависть и страстное желание привлечь к себе внимание. В индивидуальной терапии эти специфические конфликты проявляются очень вяло, если проявляются вообще, ведь все время терапевта в этом случае безраздельно принадлежит одному-единственному пациенту.

Важно не только проанализировать детские семейные конфликты, но и корректно освободить пациента от их влияния. Нельзя допускать, чтобы взаимоотношения в семье становились все более сдержанными, иначе они превратятся в ригидную непроницаемую систему, столь характерную для многих семей. Прежние стереотипы поведения должны постоянно ставиться под сомнение с точки зрения соответствия их реальности, они должны вовремя заменяться на новые, соответствующие реальности, стереотипы. Для многих пациентов работа над своими проблемами совместно с терапевтами и другими членами группы во многом связана с незавершенными в прошлом делами и отношениями. (Насколько работа с прошлым должна быть представлена в групповой психотерапии - это сложный и спорный вопрос, которым мы займемся в пятой главе).

Развитие социализирующих техник

Социальное научение - развитие базовых навыков общения - это лечебный фактор, который действует во всех терапевтических группах, хотя то, какое именно общение эксплицируется, зависит от типа терапевтической группы.

В некоторых группах, например, в группах, готовящих к выписке тех, кто долгое время провел в больнице, а также в юношеских группах, может быть сделан явный акцент на развитии навыков общения. Разыгрываются роли - как подойти к будущему работодателю по поводу работы, как пригласить девушку на танец. В группах динамической терапии вместе с основными правилами поведения пациенты могут получить важную информацию о неприемлемом поведении в обществе. К примеру, они могут узнать о своей дезориентирующей привычке не смотреть в глаза человеку, с которым они беседуют; или они узнают о том впечатлении, какое производит на окружающих их высокомерие, «царская позиция», а также о множестве других социальных привычек, которые, если о них не знать, подрывают их социальные взаимоотношения. Для людей, которым не хватает интимных отношений, группа предоставляет первую возможность вступить в полноценное межличностное общение. Например, один пациент, который постоянно включал в свои разговоры бесконечные, сиюминутные, не относящиеся к делу детали, оказавшись в терапевтической группе, понял происходящее с ним с первого раза. Много лет он видел только то, что другие люди или избегали его, или всячески сокращали свои контакты с ним. Очевидно, что терапия включает в себя гораздо больше, чем простое опознание и выработку изменений в социальном поведении, но, как мы покажем в главе 3, они приносят очень много пользы и имеют решающее значение в инициировании лечебных фаз.

Нередко отмечают, что более опытные участники члены терапевтических групп очень хорошо владеют навыками общения. Они настроены (см. главу 5) на помощь другим людям, они владеют методами разрешения конфликтов, они не расположены судить, но гораздо больше сопереживают и выражают эмпатию. Эти навыки пригодятся им в будущих социальных взаимодействиях.

Имитационное поведение

Курящие трубку терапевты часто порождают курящих трубку пациентов. Пациенты во время психотерапии могут сидеть, прогуливаться, разговаривать и даже думать так, как это делают их терапевты. В группе имитационные процессы более смазаны, поскольку пациенты могут брать пример не только с терапевта, но и с других членов группы. Важность имитационного поведения в терапевтическом процессе трудно переоценить, но недавние социально психологические исследования показали, что мы все же недооцениваем из значимость. Бандура, который долгое время утверждал, что социальное обучение не может адекватно объясняться на основании непосредственного подкрепления, экспериментально продемонстрировал, что подражание - это эффективная терапевтическая сила. Например, он успешно вылечил множество людей, страдавших боязнью змей, только тем, что просил их наблюдать за своим терапевтом, держащим в руке змею. В групповой терапии для пациента является вполне естественным получать пользу, наблюдая за лечением другого пациента со сходным сочетанием проблем, - этот феномен называется «замещающей» терапией, или терапией «наблюдения». Даже если специфическое имитационное поведение вскоре прекращается, оно может помочь человеку «разморозиться», экспериментируя с новыми формами поведения. Дело в том, что для пациентов нормально примерять к себе при помощи терапии что-то от других людей и затем отбрасывать это как то, что вызывает болезнь. Этот процесс может иметь сильное терапевтическое воздействие и облегчать переход от понимания того, что мы несовершенны, к открытию того, какие мы есть на самом деле.